ACLS受講前勉強会

AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会　代表 久我清　 TEL:080-6324-5577 FAX:086-228-3727
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　kuga@jemta.org　　http://jemta.org/

参加資格：AHAのACLSコース受講希望の方

参加受付優先順位：
どなたでも参加できますが、部屋の広さの都合がございますので
下記の優先順に受付させていただきます。
(1位)AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会でAHAのBLSコースを受講された方
(2位)AMR-TC、又はJRC-ITCでACLSコース受講希望の方

参加していただける場合は、
講習会３日前くらいには、参加証を送らせていただきます。
もし来なかった場合は、参加はできませんのでご了承下さい。

「*」のついたものは必須項目です
(1)入力されたら、右下の［内容確認］のボタンを押して下さい。
(2)次に内容確認画面で確認されたあと、右下の[送信]ボタンを押してください。

BLS資格取得日 *
例）2008/02/23
BLS資格取得サイト *
BLSを取られたところを選択して下さい。
性(漢字) *
例）山田
名(漢字) *
例）太郎
性(ローマ字) *
例）YAMADA　(半角で入力して下さい)
名(ローマ字) *
例）TARO　　(半角で入力して下さい)
ご自宅[郵便番号] *
-
700　　0927　(半角で入力して下さい)
ご自宅[郵便番号] *
例）岡山市西古松1-2-3
ご自宅［電話番号］
例）086-228-3727
携帯電話番号 *
例）090-6324-5577
参加日当日連絡のつく番号をお願いいたします。
メールアドレス *
例）kuga@jemta.org
参加決定のご案内等はメールでさせていただきます。
なるべくパソコンのメールアドレスを入力下さい。
携帯電話のメールでもOKですが、パソコンからのメールの受信ができるように設定をお願いいたします。
（受信可能になっていないと受付メールを送れません）
メールアドレス(確認) *
例）kuga@jemta.org
念のためもう一度、入力をお願いいたします。
ご職業 *
勤務先・大学・学校 *
例）山田病院　リハビリ科
心電図について *
ACLSの見学 *
ACLS受講予定・コメント
例）今年中に福井BLSでACLSを受講希望
今後、受講を希望されているACLSのサイト名や受講希望日などをお書き下さい。また、勉強会でのご希望・ご質問などございましたら、お願いいたします。

勉強会希望日
年月日
例）２００９年１１月２３日　(ACLS受講前勉強会の受講希望日)