福島のエートスご寄付お申し込みフォーム

「*」のついたものは必須項目です

お名前 *
姓: 名:
※法人・各種団体の場合は担当者のお名前
ふりがな *
姓: 名:
法人・団体名
ご住所[郵便番号] *
-
ご住所 *
メールアドレス *

(確認用)
お申し込み受付後、担当者より振込先等ご連絡を差し上げるのに必要です。
指定受信設定をしていらっしゃる方は
ethos.fukushima@gmail.com
をご登録いただきますよう、お願いいたします。
ご寄付のきっかけをお教え下さい。 *
ご寄付いただける金額 *
勝手ながら、ご寄付は1000円以上でお願いいたします。
また、振込手数料等はご寄付くださる方のご負担となりますことも重ねてご了承下さい。
ご芳名等について *





ご寄付いただいた方のお名前・金額を「福島のエートス」サイトにて掲載させていただきます。
(イニシャル希望の方は、フォーム最後のメッセージ欄にその旨お書き添え下さい)
尚、法人・団体につきましては、法人・団体名、金額掲載は必須とさせていただきますのでご了承下さい。
メッセージ欄