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お名前
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姓:
名:
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生年月日
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年月日
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連絡先（携帯）
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MAILアドレス（携帯）
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ご職業
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ご希望日
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2010年成し遂げたいこと、夢、想い、抱負は？
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例）成し遂げたいことは、小・中・大と、自分がいたコミュニティーの同窓会を開催すること！など
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人から応援されたいことが、あるとしたら？
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例）地方の熱い想いを持った知り合いをご紹介して欲しい！店舗の店員さん、店長さんでも、是非！など
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あなたの人生の転機は？
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例）@カナダ留学（人嫌いが、改善！？）
A鬱（死ぬか、生きるかの葛藤）
B普通の凄さを、実感したとき！？
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備考
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