「お宝ドメイン活用法購入者限定」ビーエム倶楽部申込フォーム
「*」のついたものは必須項目です
下記項目にご記入の上、申込みください。
お支払い方法は2種類ございます。
自動引落しは、毎月27日にご希望口座から15,000円が引き落としとなります。
初回は1月27日で、3月まで毎月27日に計3回引き落とされます。
最もお薦めの支払い方法です。
ただし、必要書類が発生し登録・設定に40日かかります。
申込を受付次第、必要書類を発送いたしますので
ご記入・捺印の上、12月10日必着で郵送願います。
また、
入会金20,000円と12月分会費15,000円の合計35,000円は
12月の自動引落ができませんので、
申込を受付け次第、振込口座をご連絡いたしますので
指定口座に11月30日までにお振込いただきますよう、お願いします。
現金一括振込をご希望の場合には
申込を受付け次第、振込口座をご連絡いたしますので
11月30日までに80,000円を指定口座へお振込ください。
入金が確認された時点で正式入会とさせていただきます。
氏名
*
姓:
名:
フリガナ
*
姓:
名:
ハンドルネーム
*
ハンドルネーム、ニックネームをお書きください。
メールアドレス
*
住所[郵便番号]
*
-
住所
*
電話
携帯番号
お持ちでない方もいらっしゃいますので必須ではありませんが、緊急連絡用に必ずご記入をお願いします。
携帯メール
お持ちでない方もいらっしゃいますので必須ではありませんが、緊急連絡用に必ずご記入をお願いします。
生年月日
*
例/昭和33年10月28日の場合 1958.10.28
紹介者
*
紹介者の名前は必ず記入をお願いします。また、いない場合は内山と記入してください。
お支払方法
*
自動引落
一括
自動引落しの場合、銀行・郵便局からの毎月27日に 15,000円の自動引落しとなります。
初回引落しは1月27日となり、3月27日までの計3回です。
ただし、入会金および12月分の合計35,000円については指定口座へお振込をお願いします。
現金一括の場合は11月30日までに
指定口座への振込をお願いします。
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システム提供: ふぉーむまん