動物生命尊重の会　飼主希望者用　応募フォーム　犬

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ご希望の犬種、性別 *
お名前 *
ふりがな *
郵便番号
ご住所
お電話番号（ご自宅） *
携帯番号
FAX
メールアドレス *
携帯アドレスはなるべくご遠慮ください
家族構成　大人の人数 *
子供の人数 *
ご家族すべてのご年齢 *
ご家族全員の同意は得られてますか *
はい いいえ これから
先住動物の有無 *
いない
犬オスがいる
犬メスがいる
猫オスがいる
猫メスがいる
そのほかの動物オスがいる
そのほかの動物メスがいる
先住動物の年齢、詳細
「先住動物の有無」で　”いない”以外を選択した方は入力してください。
先住犬は避妊去勢手術はされてますか？
はい いいえ 先住犬はいない
犬の飼育履歴 *
現在飼っている
現在はいないが、飼育経験がある
犬の飼育経験がない
飼っていた（飼っている）犬種
飼育時期
飼っていた（飼っている）場所
屋外飼い
室内飼い
昼間庭、夜玄関の中
そのほか
予定飼育場所 *
室内飼い
家中フリー
決められた場所
屋外飼い
庭に放して
つないで
そのほか
具体的な場所
主に犬の世話をするのは誰ですか *
毎日の散歩、食事、看護の責任を果たせますか *
はい いいえ 自信がない
家族の協力は得られますか
はい いいえ わからない
応募の理由
好きな犬種だから
かわいそうだから
保護犬を引き取りたいから
純血種だから
血統書付きもいると聞いたから
新しい犬を迎えたいと思っていた
なんとなく
そのほか
そのほかの場合　具体的な理由
犬を飼う費用は、食餌以外に年間３万円から５万円かかります。 *
出費を理解し、予算はある
出費は理解してるが、予算はない
出費は知らなかった　予算はある
出費は知らなかった　予算もない
日頃、長時間のお留守番になる予定はありますか *
留守番がある
留守番はあまりない
留守番の頻度、時間帯
住環境の飼育の許可 *
持ち家
飼育可（規約コピー提出要）
飼育条件付
飼育条件の詳細
引渡し後の安否確認にご協力いただけますか *
はい いいえ
飼育がスタートしてから、最低１０日は人がついて見守ることは可能ですか *
はい いいえ
避妊去勢手術、ワクチン代など医療費として３万円の費用の請求に同意していただけますか（子犬は避妊去勢がまだの場合は金額が異なります） *
はい いいえ
先住犬が避妊去勢手術がまだの場合、その理由を教えてください
引越しの予定がありますか？ *
はい いいえ
犬はお届けします。運搬費として、都内２千円、他県実費のご負担を同意していただけますか *
はい いいえ
譲渡決定の際、ご家族と犬と一緒に写った写真を提出していただきます。これに同意してくださいますか？ *
はい いいえ