東京ゲシュタルト研究会ワークショップ参加受付フォーム
プライバシーポリシー
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以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
東京ゲシュタルト研究会(以下、当会と略す)の活動(各種ワークショップ、セミナー講座、定期クラスなど)へのご参加は、以下の規約に同意頂くことを前提としております。
【参加規約】
1.当会のワークショップは、心理療法(ゲシュタルト療法)を用いて参加者の心理的援助や自己成長をサポートするものであり、精神科医による医学的診断・治療などの「医療行為」ではありません。内容については当会として万全を期すよう努めるものの、全ての事例に亘って常に一定の効果を得られること又は心理的問題の解決及び身体疾患の症状改善などを保証するものではありません。よって、個々の事例に関する効果や結果(損害・不利益含む)について当会は責任を免ぜられるものとします。
2.当会の活動参加にあたっては第三者及び当会の名誉やプライバシーを侵害する行為の一切を禁じます(インターネットのウェブサイトや掲示板、ブログなどで当会及び当会セラピスト及び他の参加者の名誉やプライバシーを侵害する書き込みなどを行う行為も禁じます)。
3.当会の活動参加によって第三者もしくは当会に損害を与えた場合又は第三者との間で紛争が生じた場合、参加者が自己の責任と負担により解決するものとします。
4.未成年者の活動参加にあたっては、保護者の承諾が必要となります。
5.一度お支払い頂いた代金は、参加者の自己都合による返金は致しかねますのでご了承下さい。
6.現在、精神科・神経科・心療内科にて治療中の方は、必ず主治医の承諾を得た上で、自己責任においてご参加ください。万一、当会のワークショップ参加によって病状に異変がおきたとしても当会は責任を負いかねますのでご注意下さい。なお統合失調症または重度のうつ病の方のご参加は原則としてご遠慮いただいております。
また、本人の病識いかんにかかわらず、その病状・症状によっては参加をお断りする場合もあります。
7.不可抗力(自然災害、事件・事故、またはセラピスト急病など)によってワークショップを提供できない場合、その事で参加者に生じた不利益について当研究会は一切の責任を免ぜられるものとします。
8.ワークショップの内容は参加者・会員の承諾を要することなく変更することができるものとします。
9.当会は、参加者・会員の承諾を要することなく、本規約に新たな規定の追加又は変更を行うことができるものとします。
【プライバシーポリシー】
当会は、参加者・会員の皆様に関する一切の個人情報を厳重に管理し、外部へ漏洩することがないように努めること、またセラピストとしての守秘義務を厳守することを固くお約束いたします。
ただし、次のいずれかに該当する場合は、必要な範囲に限って個人情報を開示することもあります。
(ア)本人又は第三者の生命が危険にさらされるおそれがあると当会が判断した場合
(イ)本人又は第三者が虐待を受けている可能性が高く、直ちに対処しなければ本人または第三者の生命が
危険にさらされるおそれがあると当会が判断した場合
(ウ)本人が自殺をする意思を明らかにし、実行される可能性が非常に高いと当会が判断した場合
(エ)警察や裁判所命令など、法令等により情報開示を求められた場合
(オ)当会のセラピストが臨床心理士によるスーパーヴァイズを受ける場合
附則 本規約の制定年月日 2005年5月1日 東京ゲシュタルト研究会
上記プライバシーポリシーに同意頂ける方のみ参加申込可能です。以下、「*」のついたものは必須項目です。
お名前
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送信受付後、当方より確認メールをお送りしますので、パソコンのメールアドレスをお知らせください(携帯のメールアドレスは不可)
E-mail(携帯)
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万一パソコンのメールが正常に配信されなかった場合、携帯メールにご連絡しますので、恐れ入りますが携帯のメールアドレスをご記入下さい
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当日急な連絡が必要になった時のために携帯電話番号をお知らせ下さい
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参加希望内容
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ゲシュタルト体験ワークショップ(初参加者)参加費:5000円+振込手数料参加者負担
ゲシュタルト体験ワークショップ(2回目以降の参加者)参加費:4000円+振込手数料参加者負担
当会への入会申込:1年(一括前納)
当会への入会申込:半年(一括前納)
今後当会の開催情報メール(年に2〜3回)をお送りしてよろしいですか?
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はい
いいえ
簡単に参加動機をお教えください。
送信受付後、2〜3日以内に当方より「受付完了メール」をお送りしています。もし3日以上たってもメールが届かない場合は、@お知らせいただいたメールアドレスが間違っている、A当方のメールがあなたの「迷惑メールフォルダ」に間違って振り分けられている、Bメール受信のセキュリティによって当方からのメールがはじかれている等の原因が考えられます。その場合はお手数ですが、ご自身のパソコン設定やセキュリティ設定をご確認のうえ、再度申込をお願いいたします。
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システム提供: ふぉーむまん