医学生・研修医のための家庭医療学夏期セミナー ポスターセッション参加申込フォーム

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研修施設正式名称 * *
研修施設 所在地 * *
発表者 氏名 * *
姓: 名:
《ポスターセッション参加規程》
以下2項目のうち1つを満たすこと
@発表者が日本プライマリ・ケア連合学会会員であること
A発表者が今回のセミナーに参加すること
(講師として参加、あるいは参加者・準参加者として申込済)
<セミナーに参加せず、ポスター発表のみを希望される方へ>
● 他施設の方であっても書類の提出がスタッフ側にあれば掲示の依頼は可能とする
● 講師と同様に交通費・宿泊費は自己負担 
● セッションの受講は“学生・研修医(原則5年目まで)を優先し、空きがあれば参加可能“とする。その際には別途参加費が必要(一般参加者と同額)
 ※ 一般参加者 参加費(宿泊費・食費込)
・医師 学会員:30,000円 非学会員:35,000円
●セッションに参加しなければ参加費の負担はなし
発表者 メールアドレス * *
発表者 連絡先(勤務先) * *
発表者 連絡先(携帯電話) * *
ポスター掲示者 氏名 * *
姓: 名:
ポスター掲示者 メールアドレス * *
ポスター掲示者 連絡先(勤務先) * *
ポスター掲示者 連絡先(携帯電話) * *
ポスター掲示者 会場到着日時 * *
準参加者 宿泊希望(食費込) * *
セミナー本体には参加せず、ポスターセッションのみに参加される方で、かつ会場ホテルに宿泊を希望の方は選択肢の下2つからお選びください。
それ以外の方は「宿泊希望なし」を選択ください
.
宿泊費(食費込)の詳細に関しては、宿泊希望と選択された施設の方に後日ご案内します。
領収書 * *
領収書 宛名
当日配布資料の有無
備考