MINIMOTO SUPERCROSS

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所属県 *
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生年月日 *
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郵便番号 *
-
住所 *
電話番号
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メールアドレス *
希望ゼッケン
参加車両 *
排気量
チーム名
緊急連絡者:氏名 *
姓: 名:
続柄 *
緊急連絡先:電話番号 *
緊急連絡先:住所[郵便番号] *
-
緊急連絡先:住所 *
備考


【誓約書】
私は、本大会特別規則書ならびにスポーツ法典及び競技規則に同意いたします。また、競技及び観覧するにあたり、主催者並びに開催会場
の規則を厳守し、充分なる健康体と安全な走行範囲にて主催者の指示に従い参加することを誓約いたします。また、参加にあたり関連して
起こった死亡・負傷・その他の事故で受けた傷害について、決して主催者及びその関係者並びに会場所有者及び管理者に対し、非難したり、
責任を追及したり賠償責任を要求しない事を誓います。 万が一私自身が事故を起こした場合は、事故に起因する全ての賠償責任を負う
事を誓約します。 尚、その事故が主催団体、大会役員の手違いなどに起因した事故であつても変わりありません。 
本イベントの参加車両の画像、映像等の使用はすべて主催者側の権限とし、使用権利を承認します。
参加料は、いかなる理由があっても還付請求致しません。

※エントリーフィー6000円 
下記に振り込みお願いいたします。

もみじ銀行 甲山(コウザン)支店 
普通 1175461 
寺地 寿男(テラチヒサオ)

問い合わせ先
Team Terachi Raching 担当:寺地 寿男
Tel/Fax:0847-25-5288
Direct:090-7541-4404