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みんカラHN *

例）ター☆ジン

御名前 *

例）川村智也　（※必ず本名をご記入お願いします）

ヨミガナ *

例）カワムラ　トモヤ

住所 *

例）鳥取県米子市◎町△番地◇の×（番地、マンション名迄記入）

携帯電話番号 *

例）090-1234-5678

メールアドレス *

例）tajin@yahoo.com ※PCからのメール受信が出来るもの

振込名義（カタカナ） *

例）カワムラ　トモヤ

メーカー名 *

例）VW

車種 *

例）ゴルフⅤ

グレード *

例）GTI

色 *

例）赤

排気量 *

例）2,000CC

車番（ナンバー） *

例）なにわ33　わ　88-88

加入任意保険会社名 *

例）チューリッヒ　　　

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