お申し込みフォーム

下記のお申し込みは当フォームの必要事項をご記入の上、ご登録をお願いいたします。
■『中退予防戦略』（1冊：21,000円　税込・送料込）
■『中退白書2010-高等教育機関からの中退-』（1冊：3,150円　税込・送料込）

「*」のついたものは必須項目です。

ご氏名 *
姓: 名:
ご職業 *
ご所属 *
よろしければ部署までお書き下さい。
お申し込み内容 *
希望されるもの全てにチェックをお入れ下さい。※『中退予防戦略』と『中退白書2010』を同時購入される場合は、総額を23,000円に割引させて頂きます。
お申し込み数
書籍を複数ご購入される場合は、その数をご記入下さい。例）『中退予防戦略』：2冊
お電話番号 *
メールアドレス *
ご住所[郵便番号] *
-
ご住所 *
領収書
発行をご希望の方のみ、お宛名をお書き下さい。
お振込名義
書籍お申し込みの方で、代金のお振込名義がご登録氏名と異なる場合は、そのご名義をお書き下さい。
フリースペース
お問い合わせやご要望などがございましたらお書き下さい。