発毛剤申込-KK2

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(携帯可）
※ハイフン(-)なしで番号のみ半角数字でご入力下さい。
以下のアンケートには必ず全てお答え下さい。
Ｑ１：使用する方の性別は？ *
Ｑ２：ご職業は？ *
Ｑ３：年齢は？ *
Ｑ４：現在の頭部の状態を教えて下さい。（複数回答可）
【両サイド】
【頭頂部】
【前頭部】
Ｑ５：これまでに薬などでアレルギーはありますか？ *
Ｑ６：高血圧・低血圧・心疾患・脳梗塞・糖尿病・Ｃ型肝炎などで、現在治療または過去に治療経験がありますか？ *
Ｑ７：ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰを使用している方、人工透析をされている方、心臓が悪い方（ﾜｰﾌｧﾘﾝを使用している）のいずれかに該当しますか？ *
※以下の内容をご確認いただき、□にチェックを入れて下さい。
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確認A *
確認B *
確認C *
※入力が完了したら、下↓の「内容確認」を押して下さい。