第10回放射線防護セミナー　参加申し込みフォーム

プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。

このフォームのプライバシーポリシー

ご記入頂いた内容は第10回放射線防護セミナーの受講生管理以外に使用せず、適正に管理致します。

お申し込み手続きでご不明な点等がありましたら下記までご連絡ください。
なお、お急ぎでなければe-mailでのご照会を優先頂けますと幸いです。

公益社団法人日本放射線技術学会　放射線防護部会委員
川崎医療福祉大学　医療技術学部　診療放射線技術学科
竹井　泰孝　 TEL 086-462-1111（代表）
e-mail： ytakei@mw.kawasaki-m.ac.jp

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平成29年6月に出雲市で開催する第10回放射線防護セミナーの参加申し込みフォームです。

第１０回放射線防護セミナー　参加申し込みフォーム
氏名 【必須】
姓: 名:
フリガナ 【必須】
名字と名前の間に全角スペースをお入れ下さい
例：ボウゴ　タロウ
会員・非会員の種別 【必須】
会員番号 【必須】
例：12345
非会員、入会手続き中の方は99を入力してください
所属施設 【必須】
所属施設の正式名称をご記入下さい
例：○○大学医学部附属病院
所属部署 【必須】
所属部署名をご記入下さい
例：放射線技術科
郵便番号 【必須】
-
所属先住所 【必須】
所属先電話番号 【必須】
例:053-435-2733
職種 【必須】
その他の職種名
その他を選択された方は職種をご記入ください。
経験年数 【必須】
例：20年
ロールプレイのグループ分けの参考にさせて頂きます。
放射線被ばくに関する質問や相談 【必須】
ご自身や所属施設で放射線被ばくに関する質問や、
相談の有無についてご記入下さい。
放射線被ばくに関する質問や相談の具体例
実際に受けたことのある質問や相談事例をご記入下さい。
グループディスカッションのテーマの参考にさせて頂きます。
ご記入者電子メールアドレス 【必須】
受講に関する連絡に使用しますので、添付ファイルの受信が可能なメールアドレスをご記入下さい（携帯アドレス可）
正常に登録が行えますと、
ご記入頂いたアドレス宛に返信メールが送られます
緊急連絡先 【必須】
携帯電話の番号をご記入下さい
例：090-1234-5678
お申込みありがとうございました