OtaRockEmpire Vol.4 チケット予約フォーム

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Ota Rock Empire Vol.4
5/3（金祝）＠新宿BLAZE
OPEN 15:30 / START 16:30

CAST：榊原ゆい / 谷本貴義 / NoB / Zwei / 愛美 / 小林正典 / アリス十番 / スチームガールズ / 愛乙女★DOLL / フラップガールズスクール / カスタマイズ / C+
DJ：MIKI二階堂 / Dai3110 / shisotex / Dan-cho / けんけん / ハチ公
MC：ロボ石丸、吉岡沙知
Ticket：
一般：前売4,000円 / 当日4,500円　別途1drink（500円）
高校生以下割引：前売2,000円 / 当日2,500円別途1drink（500円）
性別
お名前（HN不可、フルネームでご記入ください）
姓: 名:
お名前ふりがな
姓: 名:
年齢
所在地
誰宛か（下記よりご記入お願いします）
※出演者は今後追加となります。
＜出演者一覧＞
榊原ゆい
谷本貴義
NoB
Zwei
愛美
小林正典
アリス十番
スチームガールズ
愛乙女★DOLL
フラップガールズスクール
カスタマイズ
C+
吉岡沙知
MIKI二階堂
Dai3110
shisotex
Dan-cho
けんけん
ハチ公
ロボ石丸
チケットお求め枚数
メールアドレス
※記載漏れのないようご注意ください。（記載漏れはエントリーのカウントから外れてしまいます）
※チケットは一度に3枚まで予約いただけます。
※チケット代は当日、受付でのお支払となります。
※学割をご利用の方は、当日学生証を忘れずにお持ちください。
　お忘れの場合、一般チケット価格をお支払いただきますことをご了承ください。
※こちらのフォームでの受付は2013/5/1までとなります。