地域医療を守り・育てる住民活動全国シンポジウム2017申込フォーム


「*」のついたものは必須項目です。
以下の入力フォームにより全国シンポジウムの参加申込みができます。
送信後に受付通知メールを送信いたします。

※必要事項をご記入ください。
※申込みフォームでの参加申込みは、参加希望者ごとに行ってください。
氏名 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
性別 *
郵便物送付先 *
郵便物等の送付先となります。
どちらかにチェックしてください。
都道府県 *
住所[郵便番号] *
-
住所 *
勤務先
職業
電話番号区分 *
連絡等に使用する場合があります。
電話番号 *
ＦＡＸ番号区分
ＦＡＸ番号
E-mail *
ＰＣのみのアドレスとなります。
確認用E-mail
託児の利用 *
交流会の参加 *
21日(土)の宿泊
事務局にて予約しているお部屋は数に限りがございます。遠方からお越しいただく方を優先させていただきますので、「東京・神奈川・千葉・埼玉にお住まいの方」および「普段都内まで通勤されている方」のお申込みはご遠慮ください。
また、宿泊希望者が多数の場合、遠方の方でもご希望を承ることができず、やむを得ずお断りさせていただくこともございます。先着順となりますので、ご希望の方はお早めにお申込みください。なお、予約数の都合上、喫煙室・禁煙室のご希望をお伺いすることはできません。ご了承ください。
参加申込書提出前に、お電話等でのお部屋の確保は承れません。
自己紹介 *
「自己紹介カード」を作成いたします。シンポジウムでのグループワークで皆さんの熱い思いを語っていただく前に、カードを交換して仲良くなっておきましょう！
以下のアンケートにお答えください。
※ご回答いただいたアンケートは、集計を行い、シンポジウム当日、参加者に配付させていただきます。予めご了承ください。
★お住まいの自治体について教えてください。
項目1-1 *
☆都道府県名は？
項目1-2 *
☆市区町村名は？
項目1-3 *
☆市区町村の人口は？（およその数で結構です。）
項目1-4
☆この自治体にお住まいになって何年目ですか？
★ご自身の区分を以下から1つ選んでください。
項目2 *
住民：一般住民、首長、教員、学生　など
議員：国、県、市区町村の議会議員
行政：自治体職員（市役所・町村役場勤務の保健師含む）
医療関係者：医師、看護師、保健師、薬剤師など
★年代を教えてください。
項目3 *
いずれかを選んでください。
★全国シンポジウムへの参加は何回目ですか。
項目4-1 *
いずれかを選んでください。
項目4-2
☆複数回参加されている方にお伺いします。
参加年度を教えてください。
（当てはまる年度を全てチェックしてください。）
★今回初めてシンポジウムに参加される方にお伺いします。
※以前参加されたことがある方は次の質問へ。
項目5
★このシンポジウムを何で知りましたか。
（いずれかを選んで下さい。）
※その他の内容
以下、いずれかに○を付けるか、またはご記載のほどをお願い致します。
１．シンポジウムに参加した後のご自身の意識の変化について教えて下さい。
問1
住民活動に対する認識が高まった。
問2
住民活動に参加してみようと思うようになった。
問3
住民活動の取り組みに前向きになった。
問4
他の職業の人と交流しようと思うようになった。
問5
他の地域の住民活動の人と交流しようと思うようになった。
２．シンポジウムに参加した後に取り組んだ（行動した）ことがあれば教えて下さい。
問6
シンポジウムで出会った参加者と連絡を取り合うようになった。
問7
シンポジウムで出会った参加者と共同でイベントを行った。
問7-2
問8
シンポジウムで学んだ内容を参考にして自分の地域の住民活動に活用した。
問8-2
問9
自分の地域の他の住民に働きかけるようになった。
問10
自分の地域の行政に働きかけるようになった。
問11
自分の地域の医療者に働きかけるようになった。
３．以下について所感を教えて下さい。
問12
自分の地域での住民活動の成果は何と思いますか。教えて下さい。
問13
地域医療を守り育てるのに、医療関係者、特に医師に何を期待しますか。教えて下さい。
問14
シンポジウムの継続の上で、これから取り組みたいことを教えて下さい。
アンケートは以上で終了です。ありがとうございました。