年間ジュニアライフセービングプログラム申込み
プライバシーポリシー
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
「*」のついたものは必須項目です
氏名
*
姓:
名:
ふりがな
*
姓:
名:
性別
*
男性
女性
生年月日
*
-
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
年
-
1
2
3
4
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6
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12
月
-
1
2
3
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6
7
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30
31
日
年齢
*
学校名
*
学年
*
保護者氏名
*
住所[郵便番号]
*
-
住所
*
電話番号
*
携帯電話
*
E-mail
*
今後、プログラムに関する連絡（当日の悪天候による中止や提出書類を含む）は、こちらにご記入いただいたメールにてお知らせさせていただきます。添付ファイルの受信が可能なE-mailをご記入ください。
(確認用)
海水浴経験
初めて
５回以上
お知らせしたいこと
活動をするうえで、健康上・安全上、配慮が必要とする場合、または、伝えたいことがありましたらご記入ください。
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システム提供： ふぉーむまん