里親希望アンケート

「*」のついたものは必須項目です

下記の譲渡条件は、厳しく感じられるかもしれませんが、一度不幸な思いをした子達がもう二度と同じ思いをしないよう願う気持ちからと、ご理解ください。

<譲渡条件>
1.家族の一員として、終生愛育のお約束がいただけること。
2.ペット飼育可の住宅環境であること。
(賃貸・集合住宅の場合、ペット飼育可の証明になる書類の写しをいただけること)
3.避妊去勢手術の同意がいただけること。
(生後6ヶ月以上の犬については避妊去勢後の譲渡になります)
4.毎年の混合ワクチン接種を行うこと。
5.毎年1回狂犬病の予防接種を必ず行い、行政への登録を行うこと。
6.毎年の、フィラリア予防の投薬を行うこと。(例 神奈川県 5月〜12月)
7.日々の適切な健康管理・適切な運動(散歩など)を行うこと。
8.完全室内飼育のお約束がいただけること。
9.名前や電話番号を記入した首輪をつけ、写真を撮っておくこと。
10.体罰・虐待は絶対にしないこと。(身体的・精神的苦痛を与える事はもちろん、不衛生・不適切な環境におくことも含みます。)
11.暮らしの中で何らかの問題が生じ、やむ得ない事情で飼育困難になった場合、遺棄・放棄したりせず、解決に向け全力を尽くすと共に、当会へ連絡すること。
12.無断で他者へ譲渡や転売しないこと。
13.転居の際や不慮の事態が起きたとき、速やかに当会に連絡すること。
14.トライアル(お試し飼育)期間を設け、その後正式譲渡となりますが、トライアルお届けの際には、当会スタッフの来訪と飼育環境確認のご承諾をいただけること。(空輸・陸送・ご自宅以外での引き渡しは一切行っておりません)
15.譲渡費用のご負担をご了承いただける方。
16.譲渡費用以外に、トライアルお届け往復交通費のご負担をご了承いただける方。(ご希望の保護犬が保護されている預かり家庭からトライアル先・同行スタッフ他1名の往復交通費)
*交通費は有料道路利用料・公共交通機関利用料・ガソリン代が含まれます。(遠方へのお届けは条件が変わります)
17.譲渡条件厳守・書面にてお約束がいただけること。

以上の条件にご同意いただけますか?
同意 *
個人情報の取り扱いについて: アンケートに記載された個人を特定できる個人情報は、Angel’s Taleが厳重に管理し、
ご本人の承諾なしに第三者に開示することはありません。


同意された方のみ、アンケートへのご回答をお願いします。

保護犬名 *
申込者氏名 *
姓: 名:
未成年の方はご希望されてもお受けできません。
フリガナ *
姓: 名:
性別 *
年齢 *
職業 *
住所[郵便番号] *
-
住所 *
電話番号1 *
固定電話の番号をご記入ください。(お持ちでない場合は未記入でかまいません。)
ご連絡のつきやす連絡方法・時間帯 *
固定電話もしくは携帯電話・曜日・時間帯など
電話番号2 *
携帯電話をお持ちでしたら電話番号をご記入ください。
緊急連絡先 *
選択してください。
E-Mail

(確認用)
ご家族構成を教えてください *
ご本人様の職業、同居されてる方のお名前・続柄・性別・年齢・職業をお書きください。単身者・高齢者だけのご家庭・乳幼児・現在妊娠中の方がいるご家庭はお断りする場合がありますことをご了承ください。
散歩の時間が取れますか? *




毎日はできないを選んだ方は下の質問にもお答えください。
毎日できない理由を教えてください
散歩は主にどなたがすることになりますか? *





その他を選んだ方は下の質問にもお答えください。
どなたが散歩をしてくれますか?
留守番の時間はどのくらいですか? *
週に○回、○時間とお書きください。
犬の飼育経験はありますか? *



以前あったを選んだ方は下の質問にもお答えください。
以前飼われていた犬について教えてください
犬種・飼育期間・何歳で亡くなったか、亡くなった理由もお書きください。
現在動物を飼っていますか? *
飼っているを選んだ方は、下の質問にもお答えください。
現在飼っている動物について教えてください
動物の種類(犬の場合犬種)・性別・年齢・去勢避妊の有無
をお書きください。
住環境を教えてください *




賃貸・集合住宅の場合 ペット飼育可の証明になる契約書の写しの提出をお願いしています。規約・契約上でペット不可・ペット要相談の場は、管理会社や大家さんからの承諾書の提出をお願いしています。
ペット可物件ですか? *



はい、または要相談を選んだ方は下の質問にも
お答えください
ペット可物件の証明書の提出 *



集合住宅(分譲・賃貸)、戸建て(賃貸)の場合はペット可物件である証明書のコピーが必要です。

ペットに頭数制限・サイズ規定がありますか? *
あるを選んだ方は、下の項目に詳しい内容をお書きください。

制限・規定の内容 *
飼育場所を教えてください *
当会で譲渡させて頂くのはシーズー犬の特定犬種です。完全室内飼育をお願いしております。「一部の部屋のみ」と「その他」を選んだ方は下の質問にもお答えください。
具体的な飼育場所を教えてください
ご家族は犬を迎えることについて賛成していますか? *
その他を選んだ方は 下の質問にもお答えください。
具体的な状況をお書きください
主に犬の世話をするのはどなたですか? *





その他を選んだ方は 下の質問にもお答えください。
どなたが世話をしてくれますか?
小さなお子様だけでのお散歩は原則不可です。必ず保護者同伴でお願いします。
繁殖制限へのご同意 *
避妊・去勢手術にご同意いただけますか?
旅行の時、犬をどうされますか? *



預ける・その他を選んだ方は下の質問にもお答えください。
預ける場所を具体的に教えてください
転勤や引っ越しの可能性はありますか? *



ある・分からないを選んだ方は下の質問にもお答えください。
住環境が変わっても犬を飼い続けられますか?
いいえの場合はお断りすることもあります。
犬が病気になった場合、可能な限りの治療をしていただけますか? *
いいえを選んだ方は下の質問にもお答えください。
できない理由を具体的に教えてください
譲渡後の犬の報告をしていただけますか? *
いいえを選んだ方は下の質問にもお答えください。
できない理由を教えてください
PCを持ってない、時間が取れないなど
譲渡された犬が飼えなくなった場合どうしますか? *
他に面倒を見てくれるご家族、ご親戚がいらっしゃいますか?
ご家族に犬の毛アレルギーの方はいますか? *



いる・分からないを選んだ方は下の質問にもお答えください。
アレルギーがあった場合 どのように対応されますか?
この犬をご希望された理由を教えてください *
お子様がまだいらっしゃらない方・お子様がすでにいて今後さらに出産のご予定のある方にお聞きします。
妊娠中、出産後は犬とどのように暮らしますか?
具体的にお書きください。
変わらず暮らしていけますか?
できない場合はお断りすることもあります。
貴重なお時間をさいて、アンケートにご回答いただき、ありがとうございました。上記以外で、確認したいこと、ご不明な点、コメントなどがございましたら、下記にご記入ください。
確認事項・不明点など
追って、担当者よりご連絡を差し上げます。
1週間以上たっても連絡がない場合は下記のメールアドレスまでご連絡ください。
送信先:angelstale@amail.plala.or.jp