里親希望アンケート

「*」のついたものは必須項目です

下記の譲渡条件は厳しく感じられるかもしれませんが、不幸な経験をした子達が二度と同じ経験をしないよう願う気持ちからとご理解ください。

【応募条件とお願い】
1．安定した収入をお持ちの方がご家庭にいること、または準ずる収入があること。
2．ペット飼育可住宅にお住まいであること。
3．単身者や高齢者だけのご家庭の場合
諸事情で犬の飼育が困難になった場合に、引き継いで終生飼育の責任を負っていただける保証人、または後見人をお願いできる方がいらっしゃること。保証人、後見人は基本的にご親族の方でお願いいたします。
4．20歳未満・無職の方は、申し訳ありませんがご応募をお受けできません。
5．保護犬が15歳まで生存すると想定し、飼い主様が70歳以下で看取ることが出来るご年齢であること。
6．近日中に転居のご予定がある場合、転居後のお渡し（トライアル開始）になります。
7．その他の条件
　・終生飼育・完全室内飼い・毎年のワクチン接種と狂犬病予防接種・フィラリア予防の実施を
　　お約束していただける方。
　・正式譲渡後、速やかに畜犬登録をお願いできる方。

以上にご同意いただけますか？
同意 *
個人情報の取り扱いについて： アンケートに記載された個人を特定できる個人情報は、Angel’s Taleが厳重に管理し、ご本人の承諾なしに第三者に開示することはありません。


ご同意いただけましたら、アンケートにお答えください。
保護犬名 *
申込者氏名 *
姓: 名:
※20歳未満の方のご応募は受け付けておりません。
※60歳以上のご家庭、一人暮らし、乳幼児のいる
　ご家庭はお断りすることがありますことをご了承ください。
※代理のご応募は受け付けておりません。

フリガナ *
姓: 名:
性別 *
年齢 *
職業 *
業種
郵便番号 *
-
住所 *
電話番号１ *
連絡のつきやすい電話番号をご記入ください。
電話番号２ *
緊急連絡先 *
選択してください。
E-Mail *

(確認用)
angelstale2009@gmail.comからのメールが受取れるよう受信設定をお願いいたします。
ご連絡のつきやすい連絡方法・曜日・時間帯 *
家族構成を教えてください（同居人も含む） *
申込者様以外の家族構成を教えてください。
氏名・続柄・性別・年齢・職業・職種をご記入ください。（血縁関係のない同居人も含む）
お散歩について教えてください *




毎日はできないを選んだ方は下の質問にもお答えください。
毎日できない方は理由を教えてください
お散歩を主にされる方はどなたですか？ *





※小さなお子様だけでのお散歩は不可です。必ず保護者同伴でお願いします。
※その他を選んだ方は下の質問にもお答えください。
その他にお散歩をされる方はいますか？
留守番の時間はどのくらいですか？ *
週に○回、○時間とお書きください。
犬の飼育経験はありますか？ *


あるを選択された方は下の質問にもお答えください。
以前飼われていた犬について教えてください
犬種・飼育期間・何歳で亡くなったか、亡くなった理由もお書きください。
現在動物を飼っていますか？ *
飼っているを選んだ方は下の質問にもお答えください。
現在飼っている動物について教えてください
動物の種類（犬の場合犬種）・性別・年齢・避妊去勢の有無・性格をお書きください。
住環境を教えてください *





ペット可物件ですか？ *



ペット可物件の証明書の提出 *



※賃貸・集合住宅の場合はペット飼育可の証明になる書類写しの提出をお願いしています。
※規約・契約上でペット不可・ペット要相談住宅の場合は
　管理会社や物件所有者の承諾書の提出をお願いしています。

ペットに頭数制限・サイズ規定がありますか？ *
あるを選んだ方は、下の項目に詳しい内容をお書きください。

制限・規定の内容 *
飼育場所を教えてください *
完全室内飼育をお願いしております。「一部の部屋のみ」と「その他」を選択された方は
下の質問にもお答えください。
具体的な飼育場所を教えてください
ご家族は犬を迎えることについて賛成していますか？ *
「家族全員が賛成している」以外を選択された方は
下の質問にもお答えください。
具体的な状況をお書きください
主に犬のお世話をされるのはどなたですか？ *





その他を選んだ方は 下の質問にもお答えください。
その他にどなたがお世話をされますか？
繁殖制限へのご同意 *
避妊・去勢手術にご同意いただけますか？
旅行の時、犬をどうされますか？ *


預けるを選んだ方は下の質問にもお答えください。
預ける場所を具体的に教えてください
転勤やお引っ越しの可能性はありますか？ *



ある・分からないを選んだ方は下の質問にもお答えください。
住環境が変わっても犬を飼い続けられますか？ *

犬が病気になった時、できる限りの治療をお約束していただけますか？ *
いいえを選んだ方は下の質問にもお答えください。
できない理由を具体的に教えてください
譲渡後の犬の報告をしていただけますか？ *
いいえを選んだ方は下の質問にもお答えください。
できない理由を教えてください
PCを持ってない、時間が取れないなど
譲渡された犬が飼えなくなった場合はどうしますか？ *
他に面倒を見てくれるご家族、ご親戚がいらっしゃいますか？
ご家族に犬アレルギーの方はいますか？ *



いる・分からないを選んだ方は下の質問にもお答えください。
アレルギーがあるとわかった場合はどのように対応されますか？
ご希望された犬を飼いたいと思われた理由を教えてください。 *
妊娠中、出産後は犬とどのように暮らしますか？
ご予定のあるかたのみ具体的にお書きください。
変わらず暮らしていけますか？
できない場合はお断りすることもあります。
他の仔のご紹介
今回のご希望に添えなかった場合に、他の仔の紹介をご希望される方は
ご希望のタイプを教えてください。（性別・性格・年齢帯など）
アンケート回答に貴重なお時間をいただきありがとうございました。
その他、ご不明な点やコメントなどがありましたらご記入ください。
確認事項・不明点など
追って、担当者よりご連絡を差し上げます。
1週間以上たっても連絡がない場合は下記のメールアドレスまでご連絡ください。
送信先：angelstale2009@gmail.com