LENO ★無料体験レッスンお申込み★専用フォーム★(^_-)
プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
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特定商取引法に基づく表記
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このフォームの特定商取引法に基づく表記
このフォームにはこのフォームの設置者より、まだ特定商取引法に基づく表記が設定されていません。
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「*」のついたものは必須項目です
氏名
*
姓:
名:
フリガナ
*
姓:
名:
性別
*
男性
女性
年齢
*
生年月日
*
-
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
年
-
1
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30
31
日
郵便番号
-
都道府県
*
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
長野県
山梨県
静岡県
愛知県
岐阜県
富山県
石川県
福井県
三重県
滋賀県
奈良県
京都府
大阪府
兵庫県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
ご住所1 （市区町村）
*
(例) 渋谷区渋谷
ご住所2 （番地、建物名（マンション等）
(例)00-00 ★★マンション ◎号室
電話番号 *第1希望
*
※ご連絡の取りやすい電話番号よりご記入ください。
電話番号 *第2希望
e-mail アドレス *第1希望
*
※お持ちであれば、１つ以上のアドレスをご記入ください。
(何らかの理由でメールが届かなかった場合の為)
e-mail アドレス *第2希望
ご希望のレッスンタイプ
★もし実際にレッスンをスタートする場合のご希望のレッスンタイプをお選び下さい。
プライベートレッスン
グループレッスン
ご希望の外国語の種類
*
▼選択してください
英語
イタリア語
スペイン語
フランス語
ドイツ語
ポルトガル語
タガログ語
韓国語
中国語
その他
※その他の場合は、ご希望の外国語をご質問・ご要望等の枠（フォーム下から2段目枠）にご記入下さい。
語学レベル
*
初心者
初級
準中級
中級
中級上
準上級
上級
※ご希望外国語の、現在のレベルをお選びください。
無料体験レッスン・ご希望の受講人数
*
人
ご一緒に無料体験レッスンを受講希望される方のご氏名等
★上記の無料体験レッスンご希望の受講人数が複数の方のみお答下さい。<(_ _)>
無料体験レッスン第一希望日
*
-
2013
2014
2015
2016
年
-
1
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30
31
日
無料体験レッスン・第一希望レッスン開始時間
*
第一希望
▼選択してください
9:00
9:10
9:20
9:30
9:40
9:50
10:00
10:10
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10:40
10:50
11:00
11:10
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11:50
12:00
12:10
12:20
12:30
12:40
12:50
13:00
13:10
13:20
13:30
13:40
13:50
14:00
14:10
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14:30
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14:50
15:00
15:10
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16:00
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17:00
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17:50
18:00
18:10
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18:50
19:00
19:10
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19:50
20:00
20:10
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20:40
20:50
21:00
無料体験レッスン第二希望日
*
-
2013
2014
2015
2016
年
-
1
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月
-
1
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31
日
無料体験レッスン・第二希望レッスン開始時間
*
第二希望
▼選択してください
9:00
9:10
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9:50
10:00
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12:00
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12:40
12:50
13:00
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13:50
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17:00
17:10
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17:30
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17:50
18:00
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18:50
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19:50
20:00
20:10
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20:30
20:40
20:50
21:00
★「お好きな場所」-無料体験レッスンをご希望のレッスン時間
40分
60分
無料体験レッスン・ご希望の駅名
(例)山手線 渋谷駅
無料体験レッスン・ご希望の場所
(例)カフェ
今回のレッスン受講の目的
(例) ツアー以外で海外旅行を楽しみたい、会話の場がない、仕事で、等。
ご質問・ご要望等ございましたら、こちらにご記入ください。
★★ 大変お手数ですが、以下のアンケートにご協力下さいませ ★★
今回、当校「LENO(レノ)」をどのような方法で知りましたか？
(例)ネットで検索、媒体名、友人から聞いた、等
無料体験レッスンのお申込み後、数日中にスタッフよりメール、もしくはご記入頂きましたお電話番号へご連絡をさせて頂きますので、どうぞ宜しくお願い致します。<(_ _)>=^_^=
※何かご不明な点等ございましたら、お気軽にいつでもお問合せお待ちしております。
宜しくお願い致します。<(_ _)>
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システム提供： ふぉーむまん
