FormMan: 百木ゆう子aoyama

お名前 *

姓: 名:

携帯アドレス *

(確認用)

お問合せ内容

ご住所 *

第1ご希望日時 *

年月日

第2ご希望日時 *

年月日

ご希望メニュー

顔骨リセットフェイシャル　(75分　30000円）
おまかせコース・ショート（80分 28000円）
おまかせコース・ライト (110分　38500円)
おまかせコース・スタンダード (140分　49500円)
おまかせコース・プレミアム（170分 58000円）
美容鍼灸(担当：百木彰彦)　(90分　15000円)

全て税込

ご紹介者

予約規約 *

下記【予約規約】（キャンセル料・通告）を了承しました

【キャンセル料】
完全予約制となっている故、キャンセル料を設定させていただいております。ご連絡いただければ3日前までは必要ありません。3日以降はご予約施術の料金から50％、無断キャンセルは100％申し付けますので予めご了承ください。
【通告】
いたずら・迷惑予約防止のため、お客様からのメールのIPアドレスおよびHOSTアドレスその他の個人データを取得しております。もし当社に損害が生じた場合、それらのデータを警察や消費者センターなどへ通告するなどの処置を取らせていただきますので、ご了承ください。

※確認※

フリガナ

年代

お電話番号

（例）090-1234-5678
お電話でご予約の確認をさせていただく場合がございますので日中に連絡が取れるお電話番号をお知らせください。

性別

男性女性

担当者からの連絡方法

電話メール

電話を選択の方は、担当者からの連絡希望時間帯をお選びください