BLS職場開催コース申し込み AHA岡山BLS

AHA岡山BLS・JEMTA日本救命協会
http://jemta.org/

「*」のついたものは必須項目です
送信後「名称未設定フォーム送信内容」というタイトルの返信メールが自動的に送られます。
（本メールは仮受付用です。お申し込みをお受けできるかどうかは別途ご返事申し上げます）

職場代表者お名前（漢字） *
例）山田　太郎
職場代表者お名前（ひらがな） *
例）やまだ　たろう
職場代表者メールアドレス *
例）yamada@abc.jp
（入力ミスがあると連絡ができませんのでよくご確認下さい）
職場代表者電話番号 *
例）086-123-1234　(半角)
職場代表者携帯電話番号
例）090-1234-1234　(半角)
職場名称（病院・企業・学校・役所名） *
例）山田病院
職場代表者所属 *
例）リハビリ科
職場郵便番号 *
例）700-0123　(半角)
職場住所 *
例）岡山市西古松123-56
コース開催の部屋 *
例）山田病院・３階・第１会議室
部屋の広さ *
例）６ｍ×１１ｍ
（プロジェクタ、実習・筆記試験スペースが必要です。）
プロジェクタ設備 *
（もしなければ、当方で持参させていただきます。）
受講者数 *
コース開催希望日 *
なるべく広い範囲で書いていただくとお引き受けしやすくなります。
例）２００７年１２月２３日（日）〜２７日（木）のいずれかの日
コース開催希望時刻 *
コース開催時刻の前２時間（機材搬入設営の時間）
コース開催時刻から約４．５時間（コース時間）
コース終了後１．５時間（撤収の時間）
合計８時間程度、会議室の専有が必要です。
備考（質問・コメントなど）