お申込みフォーム

「*」のついたものは必須項目です

※申し訳ございませんが、現在女性のみしか施術しておりません。
氏名 *
姓: 名:
年齢 *
性別 *
Eメール *
※携帯アドレス可ですが、必ずドメイン解除して下さい。返信が届きません。YAHOOメール等フリーメールの場合は返信が迷惑フォルダに入る事があります。ご確認下さい。
郵便番号 *
-
住所 *
電話番号 *
ご相談内容 *
※先ずは、いつ頃からどのような症状にくるしんでいらっしゃるのかをご記入願います。
お時間の確保をされましたら、そのお時間はあなた専用のお時間です。他の方は入ることは出来ません。ですから、お時間の確保後のキャンセル、変更はキャンセル料を頂く事があります。また当方は決して治療行為を行うものでは有りません。健康を回復する又は維持するお手伝いをするものです。真面目に取り組む気のある方のみお引き受け致します。以上の事をご了承いただいた方のみ送信下さい。
規約に *
※規約とは前頁の「お申込前にお読み下さい」です。
このチェックはH21.11.10に新たに設置しました。