PLACEガイア コズミック・ダイアリーセミナー 申込フォーム
プライバシーポリシー
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
PLACEガイアにいただきました個人情報は、
個人情報保護法に基づき、PLACEガイアでの
使用以外には一切しよう、流出をしないこと
をお約束いたします。
「*」のついたものは必須項目です
お名前
*
姓:
名:
ふりがな
*
姓:
名:
E-mail
*
お電話番号
*
携帯電話可
銀河の署名
分かる方はお書きください。分からない方はお申込後こちらからお知らせいたします。
生年月日
*
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
参加希望の講座名
*
参加希望日
*
宇宙の月19日 (7/15)
関内*宇宙の月16日(7/12)
複数選択可
1回5000円 2回9000円
どちらも、初めての方でも受けられます。
受けるたびに新しい発見があります。
セミナーに期待すること・成就したいこと
*
連絡事項
スタッフに伝えておきたいこと、質問などもお書きください。
領収書の有無
*
必要
不必要
領収書が必要な場合は、連絡欄にご希望の宛名をご記入ください。
どこでこのセミナーをお知りになりましたか?
*
コズミック・ダイアリー2008
コズミック・ダイアリー2008(2800円)
白い月の魔法使いの手帳(4800円)
来年のコズミック・ダイアリーの予約を承ります。当日、お渡しできる予定です。
:
システム提供: ふぉーむまん