特典申込フォーム

このたびは、私のサイトより、商品をご購入(ご登録)いただきまして誠にありがとうございます。
商品購入(登録)後、こちらへ必要事項をご記入ください。
内容確認後、特典を送ります。

「*」のついたものは、必須事項です。

お名前(ハンドルネーム可) *
メールアドレス *
購入(登録)商品 *
購入(登録)日時 *
そのほか、何かあれば自由にコメントください。
APS等から送られてくる購入(登録)確認メールを添付してください。(パスワードは削除してかまいません。) *