アーク光線療法 e-問診受付内容
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このフォームのプライバシーポリシー
プライバシーポリシー
個人情報保護法に基づいた管理を致します。
お問い合せ
個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。
富士市のアーク光線療法 メディカルサロンピュア
419-0202
静岡県富士市久沢10-6-A
電話 0545-72-4551
e-mail info@pureinc.jp
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初めての来院で問診を致します。
こちらを事前に行って頂ければ、来院時にする必要はありません。
※【必須】とついたものは必須項目です
名前
【必須】
姓:
名:
名前フリガナ
【必須】
姓:
名:
生年月日
【必須】
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2023
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2025
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日
住所[郵便番号]
【必須】
-
住所
【必須】
携帯電話番号
【必須】
メールアドレス
【必須】
(確認用)
職業
【必須】
学生
会社員
公務員
経営者
主婦
主婦/パート
アルバイト
問診1
【必須】
あてはまる項目にチェックをして下さい。
1.肩こりがある
2.腰痛がある
3.微熱が続く
4.顔色が悪い
5.動悸息切れがする
6.尿が近いor出にくい
7.食欲がない
8.胃がもたれやすい
9.吐き気がする
10.便秘がち
11.立ちくらみをする
12.目まい、耳鳴りがする
13.手足が冷える
14.手足がむくむ
15.手足がしびれる
16.足が疲れやすい
17.身体がかゆい
18.頭痛・偏頭痛がある
19.目が疲れやすい
20.目がかすむ
21.ニキビがよくできる
22.肌が荒れやすい
23.アレルギーがある
24.生理痛がひどい
25.生理不順です
26.不正出血がある
27.イライラしがちです
28.気分が沈みやすい
29.気分の変動が激しい
30.集中できない
31.寝つきが悪い・不眠ぎみ
32.気分がすぐれない
33.身体が重たい感じ
34.体重が気になる
35.急に太りはじめた
36.急にやせはじめた
37.3食規則正しく食べない
38.栄養バランスは悪い
39.1日2リットルの水は飲まない
40.屋外より屋内にいる方が多い
41.8時間以上睡眠をとらない
42.適度な運動はしていない
43.どれもあてはまりません
問診2
【必須】
あてはまる項目にチェックをお願いします。
1.癲癇(てんかん)持ちです
2.全身性エリテマトウデスです
3.色素性乾皮症です
4.ポルフィン症です
5.医師より太陽光線を浴びてはいけないと診断されています
6.どれもあてはまりません
あと少しです、がんばって!!
呼吸器系
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
花粉症
気管支炎
喘息
肺炎
肺気腫
肺がん
その他
消化器系
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
胃炎
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
胃がん
大腸ポリープ
直腸がん
虫垂炎
肝炎
肝硬変
胆石症
胆のう炎
膵炎
すい臓がん
その他
血液系
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
高血糖症
高コレステロール症
白血病
悪性リンパ腫
その他
循環器系
高血圧症
動脈硬化症
静脈瘤
動脈瘤
その他
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
神経系
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
自律神経失調症
坐骨神経痛
肋間神経痛
顔面神経痛
その他
内分泌系
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
糖尿病
骨粗しょう症
腎炎
甲状腺機能低下症
副腎皮質機能低下症
その他
外科系
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
脳梗塞
脳血栓
脳出血
乳腺炎
乳がん
その他
整形外科
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
腰痛
椎間板ヘルニア
関節炎
リウマチ
五十肩
捻挫
骨折
むちうち
その他
泌尿器科
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
膀胱炎
尿路結石
前立腺肥大
その他
眼科
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
白内障
緑内障
眼精疲労
近視
乱視
その他
耳鼻科
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
鼻炎
蓄膿症
中耳炎
難聴
その他
婦人科
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
不妊症
生理痛
生理不順
子宮筋腫
子宮内膜症
更年期障害
冷え性
妊娠中毒症
その他
皮膚科
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
アトピー
皮膚炎
湿疹
とびひ
脱毛症
尋常性白斑
ニキビ
吹き出物
その他
精神科
現在診断されている病気がありましたらチェックをお願いします。
ノイローゼ
不眠症
心身症
うつ病
精神分裂症
アルツハイマー病
その他
・上記でその他にチェックした方はご記入下さい。
・不明な点・予約の希望日時などもご記入下さい。
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