神戸神奈川アイクリニック レーシック割引クーポン券送付依頼状
プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
ご記入いただきました個人情報は「神戸神奈川アイクリニック レーシック割引券」の送付のみに利用致します
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はじめに
【注意事項】 30,000円割引のレーシッククーポン券は貴殿のE-mailアドレス宛にご送付させて頂きます。(※施術内容により割引額が異なりますので、施術前には必ず、割引額を受付でご確認下さいませ!!) その為に間違ったE-mailアドレスを記載されますと、こちらからご送付出来ません。 お手数ですが、このフォームを送付する前に、今一度E-mailアドレスをご確認下さいますようお願い致します。 ※なお、片眼のみの施術の場合は割引額が半額になりますのでご注意下さい。 【個人情報について】 ご記入いただきました個人情報は「神戸神奈川アイクリニック レーシック割引券」の送付のみに利用致します。
氏名
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姓:
名:
ふりがな(全角ひらがな)
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姓:
名:
郵便番号
*
-
住所
*
年齢
*
▼選択してください
〜20歳
21〜25歳
26〜30歳
31〜35歳
36〜40歳
41〜45歳
46〜50歳
51〜55歳
56歳〜
電話番号
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施術予定日
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1900
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2017
2018
2019
2020
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2022
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2025
2026
2027
2028
2029
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日
施術予定院
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▼選択してください
東京:新宿院
大阪:梅田院
決まっていない/未定
E-mailアドレス【スペル間違いに注意してください!!】
*
【再確認願います!!】E-mailアドレスの記載ミスにご注意下さい。返信メールが届かない場合、このフォームにて改めて正しいE-mailアドレスを記入の上、ご依頼下さい。
チケット券選択
*
▼選択してください
@割引クーポン券の『ご紹介優待カード』をE-メールにて画像を添付し送付して下さい。
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※申し訳御座いませんが、「施術方法」や「保証内容」に関するご質問は、直接『神戸神奈川アイクリニック』さんへご質問をお願い致します。
当方では施術に関して一切の責任が取れませんので、ご理解の程、宜しくお願い致します。
『神戸神奈川アイクリニック』
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