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どちらの犬をご希望ですか *
該当の仮名を入れてください
第2・3希望のある方はご記入ください
お名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
郵便番号 *
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電話番号 *
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(確認用)
あなたの家族構成・年齢を記入してください *
記入例）夫会社員48歳 本人パート45歳 息子学生20歳
主収入者の職業 *
主収入者の会社名
ご家族で犬のアレルギーの方はいらっしゃいますか？ *
これまでにかかった病気、また現在治療中の病気はありますか？ *
上記で「はい」と回答された方はご記入ください
（病名：　　期間：　　）
主に世話をする方はどなたですか？ *
主にお世話をする方のお勤め日数と時間 *
（週3回、1日4時間など）
ご家族全員の同意は得られていますか？ *
室内飼育の同意は得られていますか？ *
住居区分は何ですか？ *






今まで犬の室内飼育経験はありますか？ *
経験のある方は、どのような犬種をいつからいつまでかもお書きください
犬だけのお留守番は1日に何時間位ありますか？ *
現在一緒に暮らしている動物を教えて下さい *
ご希望の子を選ばれた理由、迎えてからどんな生活をしたいですか？ *
譲渡条件に同意頂いていますか？ *
終生飼育・不妊去勢手術・年一回のワクチン・フィラリアの薬の投与をお約束できますか？ *
譲渡ご負担金、お届け時交通費のご負担が可能ですか？ *
仮譲渡時に契約書の署名捺印、身分証明の提示が出来ますか？ *
正式譲渡後半年間は月に一回の報告が出来ますか？ *
当会をどちらでお知りになりましたか？
＊友人に聞いてなど書ける範囲で結構ですのでご記入下さい。
ネットの場合、サイト名等をご記入下さい。
その他お問合せございましたらご記入下さい
各預かりよりメールの返信をさせて頂きます。その際、パソコンよりメールを送信する場合がございますので、受信出来る様にしておいて頂ければと思います。
当会は、プライバシーポリシーに従って個人情報等を取り扱います。