LOCK OUT!エントリーフォーム

クイズLIVEチャンネルの番組「LOCK OUT!」のエントリーフォームです。

2017年9月23日(土・祝)#62のエントリーを受け付け中です。
9月17日(日)までにお送り下さい。
エントリー者にはこちらから自動返信メールが届きます。
(届かない場合は正しくエントリーができていない場合があります。再度お申し込み願います)

「*」とついたものは必須項目です

出場希望日 *

どなたでも応募できます!※今回は放送時間が遅いので終電などご確認の上でお申し込み下さい
氏名 *
姓: 名:
ご本名(旧姓可)、またはタレントの芸名など職業上使用される名前を推奨させていただきます。
フリガナ *
姓: 名:
全角カタカナでご入力下さい
性別 *
職業 *
学生の方は学校名・学部・学年もお願いします。
メールアドレス *

(確認用)
基本的なご連絡はすべてメールで行います。
パソコンから送付するメールが届くアドレスをご記入ください。
住所 *
お住まいの都道府県をお選び下さい。
電話番号 *
放送当日の連絡用です。000−0000−0000のようにハイフン(-)を入れた半角数字でご入力願います。
過去のLOCK OUT!出場歴
直近の出場回、主な戦績を書いていただけると幸いです。
自己PR(趣味・特技など)
選考の際に参照させていただきます。
挑戦者紹介でも使いますので、事細かに書いていただけると幸いです。
右記について承諾をお願いします *
・番組は東京・大塚のスタジオで放送を行います。スタジオまでの交通費等はご自身で負担願います。
・当日はご本人の身分を証明できるものをご持参下さい。(確認させていただく場合があります)
・番組の所要時間は事前説明を含め4時間前後を想定して下さい。
・番組は放送終了後、1週間のタイムシフト放送があります。さらにその後に動画配信や販売で使われることもあります。
【個人情報取り扱いについて】
・ご入力いただいた個人情報は厳正な管理の下に保管し、同意無く他の目的で使用したり、第三者に提供したりすることはありません。
・エントリー受信確認等のお問い合わせには応じられませんのでご了承下さい。