催眠療法ご参加フォーム

ご相談内容の軽重にかかわらず、上野博士直伝の催眠療法が受けられます。

個人セッションのため、お受けできる人数等、限りがございますが、できるだけご要望にお応えするよう配慮いたしてます。

ただし、「取りあえず申し込んでおけ」等お考えの方は他の方のご迷惑ですのでご遠慮願います。

東京(吉祥寺)でお受けの場合、お電話でもお受付いたしてます。

→(加護宏明)携帯・相談専用 09033555260
夜11時00分までOKです。
出張施術もこちらにご相談下さい。

精神科等に通われている方でも受け付けます。

フォームからお申し込みの方は以下からどうぞ。

「*」のついたものは必須項目です
(セラピー関係者にのみ伝わります。
セラピー関係者は個人情報保護に全力で取り組んでいます。)

受付可能な場合、後ほど担当者から直接ご連絡いたします。
送信してしばらく経っても自動返信メールが届かない場合、メールアドレスが間違っています。その場合、もう一度、正しく送信し直してください。

メールアドレス(携帯可) *
ご相談内容 *
簡潔に。
(精神科等に通われている方でも問題ありません。)
性別 *
生年月日 *
お住まいの都道府県 *
場所・コース *




受付人数には限りがございます。(すべて個人セッションです。付き添い可)
原則としてご入金確認次第、お時間を確保いたします。
予約は6ヶ月完全コースの方が優先されます。
ご希望日時帯 *
複数なるべく多くあげてください。
総て個人セッションです。(付き添い可)
受付できない場合もございます。その場合ご了承下さい。
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