むらまちめききモニター会員登録フォーム
ご登録は、お一人様、1回でお願い致します。
※記入される場合、数字1、2、3、アルファベットa,b,cは全て半角で、それ以外は全角でお願い致します。ご自身のことについて、お伺いします。「*」のついたものは必須項目です
お名前
*
姓名(全角で)
フリガナ
*
姓名(全角で)
E-MAIL
*
お間違えのないようにご記入下さい(半角で)
生年月日
*
記入例:1980/10/10(半角で)
性別
*
男性
女性
婚姻
*
既婚
未婚
職業
*
▼選択してください
会社員
公務員
自営業・自由業
アルバイト
パート
中学 高校・専修学校
大学院・大学・短大生
専門学校生
主婦
無職
その他
業種
※会社関係者の方のみ
都道府県
*
▼選択してください
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
長野県
山梨県
静岡県
愛知県
岐阜県
富山県
石川県
福井県
三重県
滋賀県
奈良県
京都府
大阪府
兵庫県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
郵便番号
*
記入例:〒630-8044(半角で)
住所
*
サンプルの送付先住所になりますのでビル名(マンション、アパート名)
正確にお書きください。
電話番号
*
※電話・FAX・携帯・PHS番号については、
連絡可のものについてのみご記入下さい。
FAX
携帯・PHS
ブログ・ホームページタイトル
*
あなたのお持ちのブログ・ホームページタイトルをお書き下さい。
対象ブログ・ホームページ
*
対象となるブログ・ホームページのURLをお書き下さい。
参加を希望されるモニター
*
モニター一般報告に参加希望
特別プロジェクトに参加希望
めききマイスターへ参加希望
得意ジャンル
特産品・農産物・加工品・産地直販
宿泊施設・ホテル・旅館・民宿
道の駅・観光地のサービス
商品開発・企画・デザイン
広報・宣伝・マネージメント
その他
めききマイスターに参加する意志をお持ちの方におたずねします。
あなたが得意とされるジャンルやスキルをお答えください。
(Q1) むらまちネット会員ですか?
*
会員である
会員ではない
会員登録は無料です。
(Q2) 次から興味・関心のあるものをお選び下さい。
*
特産品・農産物・加工品・産地直販
宿泊施設・ホテル・旅館・民宿
道の駅・観光地のサービス
その他
特産品・農産物(おこめ、野菜、くだもの)・加工品(味噌、醤油、豆腐、ジャム)・産地直販(酒、焼酎)、いくつでもお選び下さい
(Q3)最近利用したもの
*
特産品・農産物・加工品・産地直販
宿泊施設・ホテル・旅館・民宿
道の駅・観光地のサービス
その他
ここ3カ月の間に、ご利用になられたものをお選び下さい
(Q4) アンケート依頼
*
できます
内容によりできます
できません
モニターやアンケートを職場の方や、お友達にもお願いできますか?
できます又は内容によりできますを選んだ方には、
電子メールにて対象者の紹介をお願いする場合があります。
その他&ご質問
上記の質問内でその他を選ばれた方はこちらへその内容をお書き下さい。
またご質問についてもこちらへお書き下さい。
:
システム提供: ふぉーむまん