ＪＰＴＥＣ沖縄プロバイダーコース

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氏名 *
姓: 名:
例：沖縄　太郎
性別 *
氏名（カタカナ） *
姓: 名:
（例：ｵｷﾅﾜ ﾀﾛｳ）
※半角カタカナ記入
英字名 *
姓: 名:
例：OKINAWA　TAROU
生年月日 *
年月日
職種 *
※職種の「その他」とは・・・
・歯科医師（救命救急センター又は救急病院の救急部門に属する者に限る。）
・診療放射線技師、臨床検査技師及び薬剤師で救命救急センター又は災害拠点病院に勤務し、災害医療派遣業務に従事するもの
・警察官、海上保安官及び陸上自衛隊、海上自衛隊又は航空自衛隊の自衛官で救急業務、救助業務又は災害医療派遣業務に従事するもの
・救急救命士養成所（消防吏員を対象としたものを除く。）、大学医学部又は看護学部及び看護学校の学生又は生徒で最終学年に属しているもの
勤務先 *
例：○○消防本部・○○病院
勤務部署 *
例：○○署・○○出張所・○○分遣所/○○科・○○病棟・○○外来等
経験年数 *
※職種の経験年数をご選択下さい。
勤務先住所[郵便番号] *
-
勤務先住所 *
勤務先電話番号 *
携帯電話番号 *
自宅電話番号
※自宅固定電話未契約の場合、携帯電話番号のご記入をお願いします。
自宅住所[郵便番号]
-
自宅住所
Ｅメールアドレス *

(確認用)
（携帯不可:関係書類を添付して送ります）
受講希望日 *
キャンセル待ち
資料の送付先
過去の申し込み歴
・以上すべての項目をご記入の上、お申し込みください。
・尚、受講者の決定はお申し込み順では有りません。
【選考基準】
①JPTECコース概念から消防機関はもちろん医療機関等を含め実務にあたるメディカルコントロール協議会（救急医療）関係を優先。
②これまでのコース申し込み者を上記の応募状況を考慮しながら優先する方向で検討する。
③県内の消防･医療機関からの応募を優先。
④職種、資格、地域、所属にかたよりが出ないよう配慮する。
⑤以上を、JPTEC沖縄運営担当・世話人と協議の上、最終決定とする。
その他
※ご不明な点等がございましたら、ご記入ください。