Osteopathy "Floating" 初診受付フォーム

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*男性は紹介の方のみ受付させて頂きます。
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メールアドレス *
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ご希望のコース *
@オステオパシー手技治療（13,000円）
Aオステオパシー手技治療+整脚セラピー（18,000円）
B骨盤矯正+整脚セラピー+全身ほぐし（10,000円）
C骨盤矯正+整顔セラピー+全身ほぐし(10,000円）

*院長担当の場合は初診50分になります。
*その他のスタッフは初診70分で受付致します。
*料金には初診料3,000円が含まれています。
*コースAは院長のみ担当可能
*コースBCはまみや先生のみ担当可能（水、土、日曜日の１４時〜２０時の間）
ご予約希望日時 *

*ご希望の曜日と時間帯のみご記入頂いてもＯＫです。
お体の症状とお悩みについて *
ご紹介者
*紹介を受けた場合はご記入下さい。
担当セラピストにお伝えします。