Osteopathy "Floating" 初診受付フォーム

「*」のついたものは必須項目です

お名前（漢字） *


お名前（カタカナ） *
ご年令 *
ご職業
電話連絡先 *
*携帯電話をお持ちでない方はご自宅の電話番号をご記入下さい。
メールアドレス *
*常時チェックできるアドレスをご記入下さい。
ご希望のコース *
@オステオパシー手技治療（13,000円/60分）
A骨盤矯正+整脚セラピー(13,000円/70分）

*料金には初診料3,000円が含まれています。
*オステオパシー手技治療は全スタッフが担当可能
*骨盤矯正+整脚セラピーはまみや先生のみ担当可能（水、土、日曜日の11時〜20時）
ご予約希望日時 *

*ご希望の曜日と時間帯のみご記入頂いてもＯＫです。
お体の症状とお悩みについて *
セラピストのご指名
院長けいたろ（月曜日は休診）
副院長しん（月・金曜日）
けん先生（火曜日）
まみや先生（水・土・日曜日）
お任せします♪
ご紹介者
＊ご紹介を受けた方はお名前をご記入下さい。同じ担当セラピストに連絡致します。