【福岡】模擬試験&適性対策セミナー申込みフォーム
「*」のついたものは必須項目です
模擬試験
*
先着順で受付致します。定員数をこえると希望に添えない場合がございます。【満席】となり次第、受付を終了させて頂きます。
11/15(日)17:30〜19:30
11/16(月)10:00〜12:00
11/17(火)10:00〜12:00
11/22(日)10:00〜12:00
セミナー
*
セミナーのみの申込みは受付けておりません。セミナーへの参加を希望されない方は、「セミナー不参加」をチェックして下さい。
11/15(日)19:30〜21:30
11/16(月)12:00〜14:00
11/17(火)12:00〜14:00
11/22(日)12:00〜14:00
セミナー不参加
氏名
*
姓:
名:
メールアドレス
*
携帯電話でお申込みの方は、ドメイン指定受信拒否を設定されていると、こちらからのメールを受け取れず予約手続きを進める事が出来ません。 必ず、ドメイン指定解除の上でお申込みをお願いいたします。またフリーメールをご利用の方は、迷惑メールに入る可能性もありますので、ご注意下さい。
携帯電話
*
092-0000-0000形式でご記入下さい。
[郵便番号]
*
-
住所
*
こちらの住所へ模試の結果が郵送されます。番地・マンション名・部屋番号までご記入下さい。
願書提出支部
*
願書を提出されました、支部をお聞かせ下さい。
▼選択してください
桐生
戸田
東京
浜名湖
蒲郡
とこなめ
津
三国
びわこ
住之江
尼崎
鳴門
まるがめ
児島
宮島
徳山
下関
若松
芦屋
福岡
からつ
大村
性別
*
男性
女性
生年月日
*
-
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
*
▼選択してください
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳以上
受験方法
*
▼選択してください
一般試験
スポーツ推薦
特別試験
一次試験受験歴
*
これまでに何回、受験されましたか?
▼選択してください
初受験
1回
2回
3回
4回
5回
6回
7回
8回以上
二次試験受験歴
*
これまでに何回、1次試験を通過しましたか?
▼選択してください
0回
1回
2回
3回
4回
5回
6回
7回以上
三次試験受験歴
*
これまでに何回、2次試験を通過しましたか?
▼選択してください
0回
1回
2回
3回
4回
5回以上
立位体前屈
*
スポーツ推薦・特別試験の方は、各記録記入欄に0をご記入下さい。
一次試験記録(単位cm)
上体反らし
*
一次試験記録(単位cm)
垂直跳び
*
一次試験記録(単位cm)
背筋力
*
一次試験記録(単位s)
握力(右)
*
一次試験記録(単位s)
握力(左)
*
一次試験記録(単位s)
学科試験
*
全教科合計(自己採点)40点満点でご記入下さい。
一次試験結果
*
あなたは120期1次試験の、合格連絡または合格通知が届きましたか?
はい
まだ分からない
艇学利用歴
*
艇学グループのご利用状況をお知らせください。
DVD講座(学科編)購入
DVD講座(体力・適性編)購入
定期セミナー受講歴あり
直前セミナー受講歴あり
どちらでもない
:
システム提供: ふぉーむまん