第16回北海道(釧路) ITLS Access Course講義聴講&見学者応募フォーム

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☆日時:平成27年9月4日(金)
    講義:9時30分〜12時(予定)
    実技:13時〜18時(予定)※見学可能

☆場  所:釧路市西消防署白糠支署
     (〒088-0301 北海道白糠郡白糠町東1条南3−2−20)

【アクセスコース講義聴講及び見学】
○アクセスコース講義聴講受講及び見学参加者の条件
・救急・災害現場で実際に救助救出に携わらない方
・ドクターカーやドクターヘリ等で、現場に行く可能性がある方の講義聴講・見学は受付ません。
○内容
・講義の聴講
・実技の見学については、希望者のみとする。
・見学のみの参加は認めない
○講義受講修了証の発行について
・講義を聴講された参加者に修了証を授与する。
○講義聴講及び見学料:10,000円 ※コース当日、受付で徴収します。

応募者が多数の場合はご希望に添えないことがあります。

ご不明な点があればお気軽に下記までお問合せ下さい。
<問合せ先>
CC:藤原英雄 h_fuji@cameo.plala.or.jp

受講希望
姓(漢字) *
例)高嶋
名(漢字) *
例)弘継
名(ローマ字) *
例)HIROTSUGU(半角大文字)
※修了証に印刷しますのでお間違いのないようにお願いいたします。
姓(ローマ字) *
例)TAKASHIMA(半角大文字)
※修了証に印刷しますのでお間違いのないようにお願いいたします。
職種 *
※左から医師、看護師、その他
所属(漢字記入) *
例)遠軽地区広域組合消防本部
電話番号 *
例)011-222-3333
※連絡の取れる電話番号をお願いします。
E-mailアドレス *
※PCアドレスを入力下さい。携帯アドレスは受け付けません。
現在の資格 *












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