第4回埼玉 ITLS Pediatric Course(1.3日コース)【アメリカ救急医学会認定】 Provider資格更新コース併設なし スタッフ参加申し込みフォーム

☆現在は「受講キャンセル待ち」のみ受け付けております。


※会場の使用規約上、地域性等を考慮し調整させていただくと同時に、資格更新コースの併設はありません。
 また、応募人数が予定数を上回る場合は、地域性・経験等を考慮させていただきますのでご了承ください。

1 第4回埼玉ITLS Pediatric Course(1.3日コース)
     【アメリカ救急医学会認定】Provider資格更新コース併設なし
2 日 時:平成31年6月22日(土)9時〜17時(予定)
      平成31年6月23日(日)9時〜13時(予定)
3 場 所:埼玉県総合医局機構地域医療教育センター
      〒330-8777 埼玉県さいたま市新都心1-2
              埼玉県立小児医療センター 南玄関側 8階
            https://kobaton-med.jp/educationcenter/
4 コースAF:鶴岡 信(鹿島地方事務組合消防本部)
5 コース担当責任医師(CMD):黒沢 大樹(埼玉県立小児医療センター)
  コース運営担当者(CC):岩瀬 正巳(上尾市消防本部)
          (SCC):境野 高資(Freelance)     
6 受講予定者:プロバイダーコース 12名程度
        現在は「受講キャンセル待ち」のみ受け付けております。

7 指導スタッフ:28名程度
  (1) インストラクター:24名程度
  (2) プレインストラクター:4名程度


「*」或は【必須】とついたものは必須項目です
なお、応募フォームで申込後、正常に申込まれた場合は1時間以内にsystem@formman.comから自動返信メールが届きます。
自動返信メールが届かない場合は入力に失敗している可能性があります。お手数ですが再度入力をお願いいたします。

応募対象 *
インストラクター以外の参加希望の方へは、宿泊費、交通費の支給はありません。ご理解ください。
第8版アップデート受講 *
ID *
半角英数字
インストラクターカードの右に印字されているJP****を半角で入力してください.
インスト番号のない方は0000と入力ください。
(例)JP1234
姓(漢字) *
全角で入力
例:宮本
名(漢字) *
全角で入力
例:武蔵
氏名(フリガナ) *
姓と名の間にスペースを入れてください。
姓(ローマ字) *
半角で入力して下さい。一文字目は大文字で入力し、二文字目からは小文字で入力して下さい。
例:Miyamoto
名(ローマ字) *
半角で入力して下さい。一文字目は大文字で入力し、二文字目からは小文字で入力して下さい。
例:Musashi
敬称 *
所属名 *
例:○○病院、□△消防本部
職種 *
いずれかを選択してください
Other
例:救助隊
郵便番号
-
住所
TEL *
携帯電話等、連絡が取れる番号
Email *
PCメールアドレス。
携帯アドレスは不可
Email(再入力) *
入力ミスを防ぐ為にもう一度入力願います。
こちらのアドレスで返信させていただきます。
インストラクター区分 *
いずれかを選択してください
コース指導経験 *
参加回数を選択してください
ブース長・デモ隊長経験 *
経験のある講義 *
複数回答可
スキル経験 *
複数回答可
前日打ち合わせ *
宿泊希望 *
インストラクターについては、コースで負担致します。
プレインストラクターについては、自己負担となりますので予めご承知おきください。
宿泊禁煙希望 *
昼食の有無 *
交通手段 *
招聘状要否 *
必要な方のみ以下の該当項目を記載下さい。
招聘状送付先
郵便番号・住所・宛名の順
〒333-4199 埼玉県上尾市・・・番地 長淵 剛
〒555-3799 長野県・・・番地 ○○病院 院長 竹田信玄
交通費 *
概算で結構です
プレの方は「0」と明記してください。
会場到着予定時刻 *
例:21日 17:00頃

プレインストラクター自宅住所
半角数字 郵便番号・住所(棟・号数まで)の順 
〒333-4199 埼玉県上尾市・・・番地 長淵 剛
※プレインストラクターの方は必須です
プレインストラクター住所(ローマ字)
半角英数字
例:Saiatama Ageo 9999Hraichi
※プレインストラクターは必須です
プレインストラクター自宅電話番号
半角数字
※プレインストラクターは必須です
プレインストラクターFAX番号
半角数字
※FAXのある方
プレインストラクター生年月日
半角数字(西暦から)
例:1970/12/24
※プレインストラクターは必須です
プレインストラクター期限
半角数字(西暦から)
例:2017/03/31
※プレインストラクターは必須です
受講インストラクターコース
コースナンバー・開催地・開催日の順
※プレインストラクターは必須です
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