Earthmanship プログラム 申込みフォーム

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プログラム名 *
氏名 *
フリガナ *
性別 *
宿泊を伴うプログラムの場合は、部屋割り、テント割りのために必要ですので、なるべく男性・女性のどちらかを選んでご記入ください。ご相談のある方は備考欄にお書きください。
郵便番号 *
-
住所 *
電話番号 *
★プログラム当日も連絡のつく番号
生年月日 *
★西暦でお書きください。年/月/日
年齢 *
申込枠 *
参加費の支払回数 *
分割払いをお選びの方には別途「分割払い申込書・誓約書」をご提出いただきます。その際に分割払いの回数、支払い見込み期日等ご申告ください。
備考
E-mail *
★詳細案内をお送りするために必要ですので必ずEarthmanshipからのメールの受け取れるアドレスをお書きください。
このプログラムを知ったのは *
ご紹介者の氏名
知人・友人のご紹介によりこのプログラムを知った場合にご記入ください。
サポーター申込み *
★設定されている参加費は、プログラムを実現するために必要な経費の全てをまかなえる金額ではなく、準備のための労力の寄付（ボランティア・ワーク）や、施設の無償提供、支援者からのサポートなどがあって初めて実現している金額です。
NPO法人アースマンシップは一緒にこの教育の場を育てていきたいと思ってくださるサポーターを求めています！
サポーターにお申し込みいただいた方には後ほど手続きの詳細をお送りします。