札幌治験支援センター ボランティア登録フォーム
プライバシーポリシー
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
皆様から、送信されました個人情報は「治験」の紹介に関る業務以外には使用せず、当センターにて管理致します。
製薬会社・治験依頼会社への紹介時には、皆様から頂いた個人情報を使用させて頂きます。
札幌治験支援センター
代表 久保田一恵
「*」のついたものは必須項目です。
個人データーは治験を行うのに大切なデーターです。
正確に御記入下さいませ。
氏名
*
姓:
名:
フリガナ
*
姓:
名:
性別
*
男
女
年齢
*
生年月日
*
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
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1950
1951
1952
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1954
1955
1956
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1958
1959
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1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
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1970
1971
1972
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1974
1975
1976
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1983
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1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
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1998
1999
2000
2001
2002
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2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
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2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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18
19
20
21
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23
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25
26
27
28
29
30
31
日
血液型
*
A型
B型
O型
AB型
職業
*
▼選択してください
会社員
自営業
パート
フリーター
専業主婦
学生
住所[郵便番号]
*
-
住所
*
固定電話
FAX
PCメールアドレス
携帯電話
*
携帯メールアドレス
*
連絡方法
*
▼選択してください
携帯電話
固定電話
連絡希望時間
*
▼選択してください
午前中
午後
夜
特になし
他会登録
*
なし
あり
登録会社名
治験参加経験
*
なし
あり
参加時期
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
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5
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10
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月
-
1
2
3
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27
28
29
30
31
日
上の項目で「あり」の方は記入下さい
生活保護
*
なし
あり
健康保険
*
なし
あり
写真付身分証明証
ある(免許証・学生証・住基カード )
ない
身長
*
Cm
体重
*
Kg
腹周囲
*
Cm
運動
特にしていない
定期的にしている
現在通院治療
*
なし
あり
過去に病気
*
なし
あり
病名
上の項目で「あり」の方は記入下さい
常用している薬剤
*
なし
あり
薬剤名
上の項目で「あり」の方は記入下さい
アレルギー
あり
なし
アレルギー種類
上の項目で「あり」の方は記入下さい
たばこ
吸う
吸っていた
吸わない
吸う方は一日何本
1〜5本
6〜10本
10〜20本
20本以上
吸っていた方
○年○月頃まで
お酒
飲む
飲まない
お酒を飲む方は週何回くらい?
▼選択してください
1回
2回
3回
4回
5回
6回
毎日
月1回位
ボディーピアス
有り
無し
タトゥー
有り
無し
メッセージ
:
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