2018年9月23日（日）　GSSジャンボリー走行会　Webエントリーフォーム

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フリガナ *
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ハンドルネーム
タイム計測表、Web等にて掲示されます。氏名公表を希望されない方は、ハンドルネーム等をご記入ください。
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住所 *
連絡先電話番号 *
当日ご連絡する場合がございます。
Ｍａｉｌ *
ご入金の確認連絡の為に必ずご記入下さい。
生年月日 *
年月日
性別 *
車種 *
メーカー *
型式
年式
排気量
鈴鹿サーキット走行経験 *
鈴鹿サーキット走行タイム
鈴鹿サーキット(フルコース）の走行タイムをご記入下さい。
ショップ名等
ショップ、ご紹介者様等の情報がありましたらご記入下さい。
JAFライセンス *
受理書・通行証発送方法 *
次回ご案内方法 *
本フォームからのお申込締切日は、2018年9月14日（金）までとなります。
※本フォームからお申込みされた場合、以下の誓約事項に同意されたものとみなします。

○私は、グループオブスピード主催の走行会参加にあたって主催者ならびに鈴鹿サーキットの規則を遵守することを誓約いたします。
また、本壮行会参加にあたり、関連して発生した死亡、負傷その他の事故や災害等で私自身および同伴者及び車両の受けた障害・損害について、決して主催者及び鈴鹿サーキット・係員・雇用者・その他の参加者ならびに関連するすべての者に大していかなる場合も非難、責任の追求、損害賠償請求を一切しないことを誓約いたします。
万一、私が事故を引き起こした場合、事故の起因する全ての賠償責任を負いほかの参加車両との接触事故等でも当事者間で処理することを誓います。
なお、この事が主催者・鈴鹿サーキット・係員・雇用者に起因した場合でも変わりません。参加費は、いかなる場合があっても変換請求致しません。
施設・機材・美品等に損害を与えたときは、その修復に要した費用を支払うことを誓約致します。
私及び私の関係者ならびに参加車両などのイベント中画像、音声、映像、また主催者が有償無償を問わずそれらを使用することを承諾します。