ファスティングカウンセリング

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お名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
生年月日 *
年月日
性別 *
タバコ吸いますか
お酒を飲みますか
お酒の種類と量は？
食事の回数について
食べる時間にチェック入れてください。
食事の時間
主な主食
その他の方の種類
上記質問でその他を選択された方は何を主食に食べているかご記入ください。
外食をしますか
よく摂るものは
その他の種類
上記の質問でその他を選択された場合のみ記入してください。
間食について
お通じについて
その他のお通じ
上記の質問でその他を選択された場合のみ記入してください。
コーヒーを飲みますか
１日のコーヒーの量
コップ１杯２００mlとして何杯飲むか記入してください。
１日の摂取水分の種類
１日の水分量
起床時間
就寝時間
日々のストレスは
身長
体重
ファスティング中のドリンクの量を決めるので正確に記入してください。
仕事の種類
乗り物の運転
入浴はしますか
運動の頻度
運動は何をしているのか
アレルギー性疾患はありますか
アレルギーの種類
花粉症含む
現在服用している薬、漢方薬はありますか
お薬、漢方薬の種類
現在治療中または、経過観察中の病気はありますか
現在摂取している栄養補助食品（サプリメント）はありますか
栄養補助食品の種類
ダイエットの経験はありますか
ある場合は内容を詳しく教えてください。
やってた結果など含む。
断食はしたことありますか
した経験のある方はその時の感想も記入してください。
自覚症状
ファスティングに期待する事
その他ファスティングに期待する事
ファスティングをするにあたって不安な事
ファスティングをする事の目標、叶えたい事
期日つきで書いてもらえると嬉しいです。