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※「お渡し希望」の方へは、オーダーメイド漢方薬の詳細、お渡し方法についてご連絡をさせていただきます。
「相談のみ」の方へは、改善のアドバイス、オーダーメイド漢方薬のご提案をさせて頂きます。
名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
住所（郵便番号） *
-
住所 *
電話番号（携帯可） *
メールアドレス *
折り返しご連絡させていただきますので、閲覧可能なアドレスでお願い致します。
生年月日 *
年月日
職業
性別 *
結婚 *
処方希望日数
処方希望日数その他
処方タイプ
ご希望のタイプでセレクトさせていただきます。「特になし」をお選びの方には、薬剤師が症状に合わせてベストな組み合わせをご提案させていただきます。
お体の基本状況について伺います。
身長
体重
最高血圧
最低血圧
視力
嗜好品
一日の摂取量
好きな食べ物

嫌いな食べ物
特に無い場合は「特になし」とお書き下さい
食事の回数
朝食の時間
目覚めて最初の食事の大体のお時間をお答え下さい。
入浴
お体の不調についてお伺いします。
現在の症状
不調の症状、発症の時期等、なるべく詳しくお書き下さい
症状の経過
通院歴、今まで行った治療方法、それにともなう症状の悪化や改善経過など詳しくお書き下さい。
現在なにか薬、サプリメントを服用されていますか？
薬・サプリメントの名前、服用量
「はい」「以前飲んでいた」と答えた方は記入してください。
過去、薬で副作用が出たことがありますか？
副作用の出た薬の種類と内容
「ある」と答えた方は薬の種類と副作用の内容を詳しくお書き下さい。
部位ごとの状態についてお伺いします。
当てはまると思う項目にチェックをお願いします（複数回答可能）
体質
体力

アレルギー

アレルギーその他（食品等）
その他アレルギーをお持ちの方は、内容と症状を記入してください。
睡眠

ストレス

頭

頭痛の部位、痛み方
どの部分がどの様に痛むか、頻度などをお書き下さい。
目

鼻

聴力

唇

喉、口

舌
http://medicalneo.web.fc2.com/order-made_howto.htmにある舌の写真で
現在の状態に一番近いタイプのものをお答え下さい。
肌

アトピーの部位
アトピーが有る方はお答え下さい
アトピーの発症時期
アトピーの症状
手、足、腰

胃腸

便秘、下痢の頻度
尿

1日の尿の頻度
夜中の尿の頻度
汗

その他多量に汗をかく場所
婦人系


生理周期
冷えを感じる部位

ほてりを感じる部位

しびれの有無
しびれの部位、状態
「ある」と選択されたかたはお答え下さい。
血液検査での異常
血液検査の結果内容
「ある」と選択された方は検査結果内容を詳しくお書き下さい。
その他痛みの部位、症状
上記の項目以外で体の痛みがある方はその部分、症状をお書き下さい。
上記の内容でよろしければ、確認ボタンを押してください。