海人きっずin三宅島　2011　お申込みフォーム


「*」のついたものは必須項目です

参加者名前
姓: 名:
ふりがな
姓: 名:
住所[郵便番号]
-
住所
保護者氏名
姓: 名:
保護者連絡先（電話番号）
保護者e-mail
参加者生年月日
年月日
学年
年齢
身長（cm）
　　　　　　　　　
体重(kg）
足のサイズ(cm）
どのようにしてこのイベントをお知りになりましたか？
（ご紹介であれば、ご紹介者のお名前もお聞かせください）
水泳について





上記の項目にお答えください。
なお、これらの項目は、スタッフの泳力把握の目安とさえていただきたく、これらができなければならないというわけでは、決してありませんので、ご安心ください。