6月16日「滋賀県における地域医療の現場から」

「*」のついたものは必須項目です

お名前 *
姓: 名:
ふりがな *
姓: 名:
ご所属 *
学生の方は「学校名・学科・学年」（例：**大学**学科*年）、学生以外の方は職業をお書き下さい。
PCのアドレス *
お申し込み頂いた方には自動で返信メールを送信するシステムになっています。もう一度メールアドレスに間違いがないかご確認下さい。
緊急連絡先 *
前日／当日の緊急連絡時にのみ使用させて頂きます。携帯電話番号または携帯電話のメールアドレスをお書き下さい。
参加に向けて一言
懇親会の参加 *