ITLSInstructor資格更新申込フォーム
ITLSInstructor資格更新をご希望の方は必要事項をご入力の上、送信ください。「*」は必須項目です
インストラクターID
*
例：JP9999
漢字氏名
*
姓:
名:
ローマ字氏名
*
姓:
名:
資格職種
*
MD(医師）
RN（看護師）
EMT-P（救急救命士）
EMT(救急隊員）
Other（その他）
所属
今回更新対象となるインストラクターカードの情報をご入力ください
更新Instructor資格
*
▼選択してください
Basic
Advanced
Access
Pediatric
今回更新するインストラクター資格種別を選択してください
expiration date(資格期限）
*
-
2024
2023
2022
2021
年
-
1
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月
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31
日
日は末日指定
インストラクターカード番号
ご連絡先情報をご入力下さい
郵便番号
*
-
住所
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ご入力いただいたご住所宛てに、インストラクター更新カードを郵送致します。
電話番号
E-mail
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送信後自動返信メールが届きます。もし届かない場合は、事務局までお知らせください。
コメント
更新料は各インストラクター種別とも3000円となります。申込フォーム送信後、上記e-mailアドレス宛てに自動返信メールにて、更新料の振込先情報をお送りいたします。
複数のインストラクターカードの更新を行う時は、インストラクターカードごとに入力フォームにデータをご入力ください。お手数をおかけしますがよろしくお願い申し上げます
ITLS日本支部 事務局 中家明子
btls-japan@zpost.plala.or.jp
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