第3回茨城県MCLS-CBRNE イントラ募集ホーム 

インストラクターは応募順ではありません。

地域性、経験などを考慮して決めさせて頂きます。
定員になり次第、締め切らせていただきたいと思います。モニター、タスク参加の方は、前日勉強会参加に必ず参加できる方のみ登録ください。宿泊費、交通費など十分にお出しできない場合があります。(モニター、タスクの方は宿泊費、交通費は支給しません)

「*」のついたものは必須項目です

氏  名 【必須】
性と名の間は全角スペースでお願いします。
氏名(フリガナ) 【必須】
性と名はあけずに入力ください
所属県 【必須】
所属 【必須】
医療資格 【必須】
医師、看護師、救急救命士、警察官など
CBRNEインスト番号 【必須】
インストの方はC○○
モニターの方はプロバイダー番号を記載ください
災害医学会員番号 【必須】
CBRNE資格 【必須】
CBRNEコース指導回数
メールアドレス 【必須】
携帯電話番号 【必須】
前日宿泊希望 【必須】
交通手段 【必須】
会場までの交通手段を教えてください
招聘状の有無 【必須】
招聘状宛名
院長 ○○ ○○や消防長 ○○ ○○など
招聘状送り先住所[郵便番号]
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招聘状送り先住所