ハート　事前調査アンケート

私たちHEARTでは、野良犬や野良猫を増やさないために、避妊去勢手術の奨励を行っております。そこで、仔犬　仔猫に関わらず里子は全て不妊手術を処置してからの譲渡となりますが、この事にご理解いただけますか？ *

また、HEARTでは譲渡に際し、活動の協力金として一頭あたり犬の場合は三万円、猫の場合は二万円のご寄付をお願いしております。この中には、里子の保護中にかかった医療費（血液検査、ワクチン、マイクロチップ、不妊手術、また病気が見つかった際の治療等）の一部が含まれております。皆様からのご寄付を次の保護に繋げて行くためにも、このご寄付にご協力いただけますか？ *

氏名 *

年齢 *

都道府県 *

住所 *

自宅TEL *

FAX

携帯電話 *

メールアドレス *

質問１　ご希望の里子の名前、若しくは登録番号？ *

質問２：里親になるのは *

質問３：ペットを迎えるご家庭の家族構成（貴方からみて）とご年齢は？ *

質問４：あなたのご家庭に子どもがよく遊びに来ますか？ *

質問５：４ではいと答えた方、その年齢を教えてください

質問６：里親になることに家族全員が同意していますか？ *

質問７：ペットの世話をするのは主にどなたですか？ *

質問８：家族に出産予定の方はいますか？ *

質問９：家族の中に犬猫に対するアレルギー体質の方はいますか　　 *

質問１０：現在のお住まいは *

質問１１：また、それは… *

質問１２：借家の場合、ペットの飼育を認められていますか？　

質問１３：現在のお住まいには、いつから住んでおられますか？ *

質問１４：転居の可能性はありますか？ *

質問１５：もし、急に引っ越さなければならなくなった時、ペットはどうされますか？　 *

質問１６：現在、他にペットを飼われていますか？　 *

１６ではいと答えられた場合何を飼われていて何歳ですか？

質問１７：過去にペットと生活された事はありますか？ *

１７ではいと答えた場合何を飼われていましたか？

理由

質問１８：主にペットの世話をする方は仕事をお持ちですか？　 *

ペットが留守番する時間は一日何時間くらいですか？

質問１９：旅行など長期で家を空ける時にはペットをどうされますか？ *

質問２０：信頼できる獣医師がいますか？ *

はいの場合動物病院名と獣医師の名前をおしえてください

病院の住所と電話番号

質問２１：ペットを飼育する際に必要な病気の予防接種等をご存知ですか？　 *

質問２２：その費用を支払う事は可能ですか？ *

質問２３：ペットが病気にかかったりケガをした時は、直ちに動物病院へ連れて行く事ができますか *

質問２４：里親になっていただくペットの生活の場はどこですか？ *

家の中、外の両方の場合どのようになるか、簡単にご説明ください。

質問２５：ペットの不妊手術の必要性を理解していただけますか？　 *

いいえの場合その理由

質問２６：譲渡後、HEARTのスタッフが訪問する事を許可していただけますか？ *

質問２７　どのようにしてHEARTの里親募集の保護動物を知りましたか？

HEARTに対する質問、コメントがございましたらお書きください。