☆全人的医療を考える会30thサマーワークショップ参加登録フォーム☆
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氏名
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性別
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男
女
所属
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学生の方は学校名・学部を
社会人の方は所属先を書いて頂きますようお願いします。
携帯アドレス
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PCアドレス
電話番号
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名簿拒否項目
携帯アドレス
PCアドレス
電話番号
所属
参加形態
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17日(ワーク+パーティー込み)参加 【学生4500円、社会人5500円】
18日(ワーク+パーティー込み)参加 【学生6000円、社会人7000円】
19日(ワーク+パーティー込み)参加 【学生6500円、社会人7500円】
『その他』を選ばれた方は下記の「お問い合わせ」事項にご記入(例:17日のワークのみ、18日のパーティーのみなど)お願いします。
※宿泊有りの参加募集は終了いたしました。ご了承ください。
後泊について
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希望する
希望しない
19日(日)の夜、後泊されますか?
「希望する」を押されますと同会場で宿泊できます。
お値段ですが、朝食付きで5000円かかります。
18日の分科会の希望
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『分科会に参加する』
『分科会に参加しない』
19日の分科会の希望
*
『分科会に参加する』
『分科会に参加しない』
写真の送付
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イベント中に撮影した写真を、CD-ROMにまとめて後日お送りいたします。
希望する
希望しない
住所
写真を送付されるのを希望した方は必ずご記入ください。
あなたが写った写真の取り扱いについて
イベント中、写真を撮らせていただきます。
貴方が写った写真の取り扱いについて、お知らせください。
ホームページ、facebookでの使用可
写真をまとめたCD-ROMでの使用可
いずれも使用不可
お問い合わせ
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