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★お名前
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ふりがな
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★E-Mail
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★ご注意！！間違いないかどうか再度ご確認下さいませ！受信制限をされてる方は、解除をお願い致します。
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性別
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男性
女性
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ご住所
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出生地
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生年月日時
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※午前・午後どちらか消して入力を。出生時間が記憶の場合はどの程度確かな記憶かお教え下さいませ。ご本人様が時間が全く不明の方はお受け出来ません。入力間違うと別人の結果になりますのでご注意を！
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婚姻は？
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例：未婚 例：離婚有り・現在独身 例：離婚有り・現在既婚など
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お電話コース
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ご本人様総合（お相手様無し）60分
ご本人様総合＋お相手様有り60分
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★対面
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ご本人様総合（お相手様無し）60分
ご本人様総合＋お相手様有り60分
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お相手有りの方☆お相手の生年月日時
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お相手の方は出生時間不明でもOK。もし、朝生まれた、など記憶の情報でもありましたらご記入を。
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お相手様とのご関係は？
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例1：会社の同僚で片思いの人。 例2：一緒に事業を行っている男性（仕事関係のみ）など
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上記お相手以外に更に追加がある方
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上記の方以外の追加の方の生年月日時をご記入下さい。またご本人様との関係も簡単に教えて下さい。
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★本文（ご相談内容・お問い合わせなど）
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文字数制限なしです。
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お電話・対面希望日
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平日
土日祝
どちらでも
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アンケート
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どちらからいらっしゃいましたか？
☆ありがとうございました！m(_ _)m
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