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お問い合わせ・ご依頼お申し込みなど

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生年月日時	西暦　年　月　日　午前or午後　時分生まれ　 ※午前・午後どちらか消して入力を。何時頃でもOKです。入力間違うと別人の結果になりますのでご注意を！
婚姻は？	例：未婚　例：離婚有り・現在独身　例：離婚有り・現在既婚など
お電話コース	ご本人様総合（お相手様無し）60分ご本人様総合＋お相手様有り60分
★対面	ご本人様総合（お相手様無し）60分ご本人様総合＋お相手様有り60分
対面場所のご希望	飲食店自宅（女性の方のみ）男性の方は選択不要です。女性の方は選択お願いします。詳しくは私のHPをご覧下さいませ。
お相手有りの方☆お相手の生年月日時	西暦　年　月　日　午前or午後　時分生まれ　性別：出生時間不明でもOK。朝生まれた、など記憶の情報でもありましたらご記入を。
お相手様とのご関係は？	例1：恋人。　例2：一緒に事業を行っている男性（仕事関係のみ）など
上記お相手以外に更に追加がある方	西暦　年　月　日　午前or午後　時分生まれ　性別：更に追加の方の生年月日（時）をご記入下さい。
★本文（ご相談内容・お問い合わせなど） *	文字数制限なしです。
お電話・対面希望日	平日土日祝どちらでも
アンケート	どちらからいらっしゃいましたか？ ☆ありがとうございました！m(_ _)m

商品素材提供：KIYO HANATANI 花塾

システム提供：ふぉーむまん

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