≪久保田カヨ子先生講演会2012≫お申込みフォーム
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参加者のお名前1
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姓:
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*参加証(チケット)郵送いたしますので、フルネームでご記入ください。
参加者のお名前2
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参加者のお名前3
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*3名様以上でのお申し込みの場合、備考欄に参加者のお名前をご記入ください。
ご住所[郵便番号]
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-
ご住所
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*「参加者1」の方のご住所をご記入ください。参加証を郵送いたしますので、お間違えのないようお願いします。
電話番号
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*例)123-456-7890
電話番号(携帯)
PCメールアドレス
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携帯メールアドレス
お子様の年齢
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*例)1人目:5歳 2人目:3歳 3人目:0歳
お申込みタイプ
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うまんま会員
赤ちゃんの脳を育む会生徒
一般でのお申込み
うまんま会員&赤ちゃんの脳を育む会生徒の両方
うまんま会員ID(会員様のみ)
*うまんま会員様は、会員IDの記載がないと申し込みが受理できません。
事務局にて、ID番号確認後、参加可能か連絡いたします。
今しばらくお待ちください。
通学の曜日(生徒様のみ)
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