野呂美加さんの講演会『いま子どもたちを守るために知っておきたい放射能のこと』上映会&勉強会お申し込み・お問い合わせフォーム
「*」のついたものは必須項目です
お名前
*
姓:
名:
ふりがな
*
姓:
名:
住所[郵便番号]
*
-
住所
*
お電話番号
*
例)123−4567−8910
※ご連絡が取れる番号をご記入ください!
メールアドレス
*
メールアドレス(確認用)
*
※パソコンからのメールを拒否設定されている方はご注意下さい!
参加内容
*
▼選択してください
上映会&勉強会
上映会のみ
勉強会のみ
お子さん連れ
*
あり
なし
託児希望
*
▼選択してください
あり
なし
託児人数
お子さんのお名前@
お子さんの名前@(ふりがな)
お子さんの年齢@
例)○歳○ヶ月
お子さんのお名前A
お子さんの名前A(ふりがな)
お子さんの年齢A
例)○歳○ヶ月
お問い合わせ
:
システム提供: ふぉーむまん