ＳＵＰＥＲ　ＬＩＶＥ　ｉｎ　ＯＭＩＹＡ　サポート参加申込みフォーム

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サポート企画への多大なる関心、
ありがとうございます。

サポート内容詳細はブログにてご確認お願いします。＾＾

申込締切り　：　２０１５．５．２９

やむを得ず、お申込締め切り後の入金を希望される方は
下記MEMO欄またはtwitterかメールにてご連絡お願いいたします。＾＾
twitter ID
twitterのアカウントをお持ちでない方は入力不要です。
氏名 *
パネルに載せるお名前
スタンド花に載せるお名前を記載してください。
ハングルでの記載希望の場合は
mirmi.jp@gmail.com
へ送ってください。
アドレス *

(確認用)
MIRあてサポート参加口数 *
1口　５００円
4口以上参加ご希望の方は
メモ欄へ希望参加口数をご記入ください。＾＾
MBLAQあてサポート参加口数 *
１口１，０００円〜５口５，０００円
の範囲内で選択して下さい。
ご入金は下記の2行よりお選びください。

１、ゆうちょ銀行
　記号　：　10390　
　番号　：　78172561
　（他行からの場合）　
　店名　：　〇三八　
　店番　：　038　
　普通　7817256

２、みずほ銀行　
　　支店名　：　大宮支店　
　　普通　4142222

どちらも名義人は　オチアイミカコ　です。

入金先


入金予定日
予定日は変更可能です。
変更される場合は、ご入金後お知らせください。＾＾
月日
ＭＥＭＯ
ご質問などありましたらこちらへお願いします。
お時間いただくかもしれませんが、後日回答させていただきます。