沈再文医博　特別講習会　事前申込フォーム

：

システム提供：ふぉーむまん

氏名 *	姓: 名:
住所[郵便番号] *	-
住所 *	※複数人でのお申し込みの場合は代表者のみで結構です。
ＴＥＬ
メールアドレス *
参加種目 *	一般（事前）　\3,000 学生（事前）　\2,000 5人以上団体　(事前、当日共に1人\3,000) 午前の部　　　￥500
参加人数・合計参加費 *
振込 *	振込　済み振込　未振込　未（※振込用紙送付希望）
領収書 *	要不要
領収書の名前	様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
講習会参加経験 *	参加したことがある初めて
備考
≪振り込み先≫０１１３０－７－４４８５１　　加入者名：兵庫県気功医学研究会なるべく締切までのご入金にご協力下さい。